Η μόλυνση είναι μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές μετά από τεχνητή αντικατάσταση άρθρωσης, η οποία όχι μόνο φέρνει πολλαπλά χειρουργικά χτυπήματα σε ασθενείς, αλλά και καταναλώνει τεράστιους ιατρικούς πόρους. Κατά τα τελευταία 10 χρόνια, ο ρυθμός μόλυνσης μετά την τεχνητή αντικατάσταση των αρθρώσεων έχει μειωθεί σημαντικά, αλλά ο σημερινός ρυθμός ανάπτυξης των ασθενών που υποβάλλονται σε τεχνητή αντικατάσταση των αρθρώσεων υπερβαίνει κατά πολύ τον ρυθμό μείωσης του ρυθμού μόλυνσης, επομένως το πρόβλημα της μετεγχειρητικής μόλυνσης δεν πρέπει να αγνοηθεί.
I. Αιτίες νοσηρότητας
Οι μετα-καλλιτεχνικές λοιμώξεις αντικατάστασης των αρθρώσεων θα πρέπει να θεωρούνται ως λοιμώξεις που έχουν αποκτηθεί από νοσοκομείο με αιτιολογικούς οργανισμούς ανθεκτικούς στα φάρμακα. Το πιο συνηθισμένο είναι ο Staphylococcus, που αντιπροσωπεύει το 70% έως 80%, τα Gram-αρνητικά βακίλλια, τα αναερόβια και οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας που δεν είναι ομαδικά είναι επίσης κοινά.
Παθογένεση II
Οι λοιμώξεις χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: η μία είναι έγκαιρη λοίμωξη και η άλλη είναι καθυστερημένη λοίμωξη ή ονομάζεται λοίμωξη καθυστερημένης έναρξης. Οι πρώιμες λοιμώξεις προκαλούνται από την άμεση είσοδο των βακτηρίων στην άρθρωση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και είναι συνήθως επιδερμίδα Staphylococcus. Οι λοιμώξεις καθυστερημένης έναρξης προκαλούνται από τη μετάδοση του αίματος και είναι συχνότερα Staphylococcus aureus. Οι αρθρώσεις που έχουν λειτουργήσει είναι πιο πιθανό να μολυνθούν. Για παράδειγμα, υπάρχει ποσοστό μόλυνσης 10% σε περιπτώσεις αναθεώρησης μετά την τεχνητή αντικατάσταση των αρθρώσεων και ο ρυθμός μόλυνσης είναι επίσης υψηλότερος σε άτομα που είχαν αντικατάσταση κοινών για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Οι περισσότερες από τις λοιμώξεις εμφανίζονται μέσα σε λίγους μήνες μετά την επιχείρηση, το νωρίτερο μπορεί να εμφανιστεί τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά την επιχείρηση, αλλά και μέχρι και λίγα χρόνια πριν από την εμφάνιση των πρώιμων κύριων εκδηλώσεων οξείας άρθρωσης, ο πόνος και ο πυρετός, τα συμπτώματα πυρετού πρέπει να διαφοροποιούνται από άλλες επιπλοκές, όπως η μετεγχειρητική πνευμονία, οι λοιμώξεις των ουροποιητικών οδών και έτσι.
Στην περίπτωση της έγκαιρης μόλυνσης, η θερμοκρασία του σώματος όχι μόνο δεν ανακάμπτει, αλλά αυξάνεται τρεις ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Ο πόνος στις αρθρώσεις όχι μόνο δεν μειώνεται σταδιακά, αλλά επιδεινώνεται σταδιακά και υπάρχει πόνος σε κατάσταση ηρεμίας. Υπάρχει μη φυσιολογική απομάκρυνση ή έκκριση από την τομή. Αυτό πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά και ο πυρετός δεν πρέπει εύκολα να αποδοθεί σε μετεγχειρητικές λοιμώξεις σε άλλα μέρη του σώματος, όπως οι πνεύμονες ή η ουροφόρηση. Είναι επίσης σημαντικό να μην απορρίψουμε απλώς την τομή που απομακρύνεται, καθώς η συνηθισμένη κοινή εξάλειψη, όπως η υγροποίηση λίπους. Είναι επίσης σημαντικό να προσδιοριστεί εάν η λοίμωξη βρίσκεται σε επιφανειακούς ιστούς ή βαθιά γύρω από την πρόθεση.
Σε ασθενείς με προχωρημένες λοιμώξεις, οι περισσότεροι από τους οποίους έχουν εγκαταλείψει το νοσοκομείο, το κοινό πρήξιμο, ο πόνος και ο πυρετός μπορεί να μην είναι σοβαροί. Οι μισοί από τους ασθενείς μπορεί να μην έχουν πυρετό. Το Staphylococcus epidermidis μπορεί να προκαλέσει ανώδυνη λοίμωξη με αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων μόνο σε 10% των ασθενών. Η αυξημένη καθίζηση του αίματος είναι πιο συνηθισμένη αλλά και πάλι δεν είναι συγκεκριμένη. Ο πόνος μερικές φορές είναι εσφαλμένος ως προσθετική χαλάρωση, ο τελευταίος είναι ο πόνος που σχετίζεται με την κίνηση που πρέπει να ανακουφιστεί από την ανάπαυση και ο φλεγμονώδης πόνος που δεν ανακουφίζεται από την ανάπαυση. Ωστόσο, έχει προταθεί ότι η κύρια αιτία της χαλάρωσης της πρόθεσης καθυστερεί τη χρόνια λοίμωξη.
Iii. Διάγνωση
1. Αιματολογική εξέταση:
Περιλαμβάνουν κυρίως τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων συν την ταξινόμηση, την ιντερλευκίνη 6 (IL-6), την πρωτεΐνη C-αντιδρώντας (CRP) και τον ρυθμό καθίζησης των ερυθροκυττάρων (ESR). Τα πλεονεκτήματα της αιματολογικής εξέτασης είναι απλά και εύκολο να πραγματοποιηθούν και τα αποτελέσματα μπορούν να ληφθούν γρήγορα. Το ESR και το CRP έχουν χαμηλή εξειδίκευση. Η IL-6 έχει μεγάλη αξία για τον προσδιορισμό της περιφοσητικής λοίμωξης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.
2. Εξέταση απεικόνισης:
Ταινία ακτίνων Χ: ούτε ευαίσθητη ούτε ειδική για τη διάγνωση της λοίμωξης.
Η ταινία ακτίνων Χ της λοίμωξης αντικατάστασης γόνατος
Αρθρογραφία: Η κύρια αντιπροσωπευτική απόδοση στη διάγνωση της λοίμωξης είναι η εκροή αρθρικού υγρού και αποστήματος.
CT: Οπτικοποίηση της συλλογής των αρθρώσεων, των κόλπων, των αποχρώσεων μαλακών ιστών, της διάβρωσης των οστών, της περιπατητικής οστικής απορρόφησης.
MRI: Εξαιρετικά ευαίσθητη για την έγκαιρη ανίχνευση υγρού και αποστήματα των αρθρώσεων, που δεν χρησιμοποιούνται ευρέως στη διάγνωση των περιπροθετικών λοιμώξεων.
Υπερηχογράφημα: συσσώρευση υγρών.
3. Πυρηνική ιατρική
Η οστική σάρωση Technetium-99 έχει ευαισθησία 33% και ειδικότητα 86% για τη διάγνωση των περιπροθολικών λοιμώξεων μετά από αρθροπλαστική και η σάρωση λευκοκυττάρων με ινδικό-111 είναι πιο πολύτιμη για τη διάγνωση των περιπροθετικών λοιμώξεων, με ευαισθησία 77% και ειδικότητα 86%. Όταν οι δύο σαρώσεις χρησιμοποιούνται μαζί για την εξέταση των περιπροθετικών λοιμώξεων μετά από αρθροπλαστική, μπορεί να επιτευχθεί υψηλότερη ευαισθησία, εξειδίκευση και ακρίβεια. Αυτή η δοκιμή εξακολουθεί να είναι το χρυσό πρότυπο στην πυρηνική ιατρική για τη διάγνωση των περιπαροθετικών λοιμώξεων. Τομογραφία εκπομπής φθοροδοξυγλυκόζης-θέτρων (FDG-PET). Ανιχνεύει φλεγμονώδη κύτταρα με αυξημένη πρόσληψη γλυκόζης στην μολυσμένη περιοχή.
4. Τεχνικές μοριακής βιολογίας
PCR: υψηλή ευαισθησία, ψευδώς θετικά
Τεχνολογία Gene Chip: Στάδιο έρευνας.
5. Αρθροφημένες:
Κυτταρολογική εξέταση του ρευστού, βακτηριακής καλλιέργειας και ευαισθησίας των φαρμάκων.
Αυτή η μέθοδος είναι απλή, γρήγορη και ακριβής
Σε λοιμώξεις ισχίου, ένας αριθμός των αρθρώσεων υγρού λευκοκυττάρου> 3.000/ml σε συνδυασμό με αυξημένο ESR και CRP είναι το καλύτερο κριτήριο για την παρουσία περιπαροστασικής λοίμωξης.
6. Ενδοεγχειρητική ιστοπαθολογία ταχείας κατεψυγμένης ενότητας
Η ταχεία ενδοεγχειρητική κατεψυγμένη τομή του περιπαροθετικού ιστού είναι η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη ενδοεγχειρητική μέθοδος για ιστοπαθολογική εξέταση. Τα διαγνωστικά κριτήρια του Feldman, δηλαδή μεγαλύτερα ή ίσα με 5 ουδετερόφιλα ανά υψηλή μεγέθυνση (400x) σε τουλάχιστον 5 ξεχωριστά μικροσκοπικά πεδία, συχνά εφαρμόζονται σε κατεψυγμένα τμήματα. Έχει αποδειχθεί ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της μεθόδου θα υπερβαίνουν το 80% και το 90%, αντίστοιχα. Αυτή η μέθοδος είναι επί του παρόντος το χρυσό πρότυπο για ενδοεγχειρητική διάγνωση.
7. Βακτηριακή καλλιέργεια παθολογικού ιστού
Η βακτηριακή καλλιέργεια των περιπροθετικών ιστών έχει υψηλή εξειδίκευση για τη διάγνωση της λοίμωξης και έχει θεωρηθεί ως το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση των περιπροθετικών λοιμώξεων και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη δοκιμή ευαισθησίας των φαρμάκων.
Iv. Διαφορική διάγνωσηs
Οι ανώδυνοι προσθετικές λοιμώξεις που προκαλούνται από την επιδερμίδα Staphylococcus είναι πιο δύσκολο να διαφοροποιηθούν από την προσθετική χαλάρωση. Πρέπει να επιβεβαιωθεί με ακτίνες Χ και άλλες δοκιμές.
V. θεραπεία
1. Απλή συντηρητική θεραπεία αντιβιοτικών
Τα Tsakaysma και SE, GAWA ταξινομούν τις λοιμώξεις μετά την αρθροπλαστική σε τέσσερις τύπους, ασυμπτωματικός τύπος τύπου Ι, ο ασθενής βρίσκεται μόνο στην καλλιέργεια ιστών της χειρουργικής αναθεώρησης που βρέθηκε να έχει βακτηριακή ανάπτυξη και τουλάχιστον δύο δείγματα που καλλιεργούνται με τα ίδια βακτήρια. Ο τύπος II είναι μια έγκαιρη λοίμωξη, η οποία συμβαίνει εντός ενός μηνός από τη χειρουργική επέμβαση. Ο τύπος IIL είναι μια καθυστερημένη χρόνια λοίμωξη. και ο τύπος IV είναι μια οξεία αιματογενή λοίμωξη. Η αρχή της θεραπείας με αντιβιοτικά είναι ευαίσθητη, επαρκής ποσότητα και χρόνος. Και η προεγχειρητική κοιλότητα της κοιλότητας και η ενδοεγχειρητική καλλιέργεια ιστών έχουν μεγάλη σημασία για τη σωστή επιλογή των αντιβιοτικών. Εάν η βακτηριακή καλλιέργεια είναι θετική για λοίμωξη τύπου Ι, η απλή εφαρμογή ευαίσθητων αντιβιοτικών για 6 εβδομάδες μπορεί να επιτύχει καλά αποτελέσματα.
2. Διατήρηση πρόθεσης, απολέπιση και αποστράγγιση, χειρουργική επέμβαση άρδευσης σωλήνα
Η προϋπόθεση για την υιοθέτηση της προϋπόθεσης της θεραπείας με προθέσεις που διατηρεί το τραύμα είναι ότι η πρόθεση είναι σταθερή και οξεία λοίμωξη. Ο μολυσματικός οργανισμός είναι σαφής, η βακτηριακή λοιμογόνο δράση είναι χαμηλή και ευαίσθητα αντιβιοτικά είναι διαθέσιμα και η επένδυση ή το διαχωριστικό μπορεί να αντικατασταθεί κατά τη διάρκεια της αποξήρανσης. Τα ποσοστά θεραπείας μόνο 6% μόνο με αντιβιοτικά και 27% με αντιβιοτικά συν την αποξήρανση και τη συντήρηση προσθέσεων έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία.
Είναι κατάλληλο για μόλυνση πρώιμου σταδίου ή οξεία αιματογενή λοίμωξη με καλή σταθεροποίηση προθέσεων. Επίσης, είναι σαφές ότι η λοίμωξη είναι μια χαμηλή βακτηριακή λοίμωξη που είναι ευαίσθητη στην αντιμικροβιακή θεραπεία. Η προσέγγιση αποτελείται από διεξοδική αποδέσμευση, αντιμικροβιακή έκπλυση και αποστράγγιση (διάρκεια 6 εβδομάδων) και μετεγχειρητικά συστηματικά ενδοφλέβια αντιμικροβιακά (διάρκεια 6 εβδομάδων έως 6 μηνών). Μειονεκτήματα: Υψηλό ποσοστό αποτυχίας (έως 45%), μακρά περίοδος θεραπείας.
3. Μια χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης ενός σταδίου
Έχει τα πλεονεκτήματα του λιγότερου τραύματος, της μικρότερης παραμονής στο νοσοκομείο, του χαμηλότερου ιατρικού κόστους, της μικρότερης ουλή και της ακαμψίας των αρθρώσεων, η οποία ευνοεί την ανάκτηση της κοινής λειτουργίας μετά από χειρουργική επέμβαση. Αυτή η μέθοδος είναι κυρίως κατάλληλη για τη θεραπεία της έγκαιρης μόλυνσης και της οξείας αιματογόνου μόλυνσης.
Η αντικατάσταση ενός σταδίου, δηλαδή η μέθοδος ενός σταδίου, περιορίζεται σε λοιμώξεις χαμηλής τοξικότητας, διεξοδική αποδέσμευση, τσιμέντο αντιβιοτικών οστών και διαθεσιμότητα ευαίσθητων αντιβιοτικών. Με βάση τα αποτελέσματα του ενδοεγχειρητικού κατεψυγμένου τμήματος ιστού, εάν υπάρχουν λιγότερα από 5 λευκοκύτταρα/πεδίο υψηλής μεγέθυνσης. Υποδηλώνει μόλυνση χαμηλής τοξικότητας. Μετά από διεξοδική αποξήρανση, πραγματοποιήθηκε αρθροπλαστική ενός σταδίου και δεν υπήρξε υποτροπή της λοίμωξης μετεγχειρητικά.
Μετά από διεξοδική αποδέσμευση, η πρόθεση αντικαθίσταται αμέσως χωρίς την ανάγκη για ανοιχτή διαδικασία. Έχει τα πλεονεκτήματα του μικρού τραύματος, της σύντομης περιόδου θεραπείας και του χαμηλού κόστους, αλλά ο ρυθμός επανάληψης της μετεγχειρητικής μόλυνσης είναι υψηλότερος, ο οποίος είναι περίπου 23% ~ 73% σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία. Η αντικατάσταση ενός σταδίου προσθέσεων είναι κυρίως κατάλληλη για ηλικιωμένους ασθενείς, χωρίς να συνδυάζει κανένα από τα ακόλουθα: (1) ιστορικό πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων στην άρθρωση αντικατάστασης, (2) σχηματισμό του κόλπου. (3) σοβαρή μόλυνση (π.χ. σηπτική), ισχαιμία και ουλές των γύρω ιστών. (4) ελλιπής αποξήρανση τραύματος με μερικό τσιμέντο που απομένει. (5) ακτίνες Χ που υποδηλώνουν οστεομυελίτιδα. (6) ελαττώματα οστού που απαιτούν μεταμόσχευση οστού. (7) μικτές λοιμώξεις ή εξαιρετικά μολυσματικά βακτήρια (π.χ. Streptococcus d, Gram-αρνητικά βακτήρια). (8) απώλεια οστού που απαιτεί μεταμόσχευση οστού. (9) απώλεια οστού που απαιτεί μεταμόσχευση οστού. και (10) οστικά μοσχεύματα που απαιτούν μοσχεύματα οστού. Streptococcus d, Gram-αρνητικά βακτήρια, ειδικά Pseudomonas κ.λπ.), ή μυκητιακή λοίμωξη, μυκοβακτηριακή λοίμωξη. (8) Η βακτηριακή καλλιέργεια δεν είναι σαφής.
4. Χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης δευτέρου σταδίου
Έχει ευνοηθεί από τους χειρουργούς τα τελευταία 20 χρόνια λόγω του ευρέος φάσματος των ενδείξεων (επαρκή οστική μάζα, πλούσιων περιθωριακών μαλακών ιστών) και του υψηλού ποσοστού εξάλειψης της λοίμωξης.
Διαχωριστικά, μεταφορείς αντιβιοτικών, αντιβιοτικά
Ανεξάρτητα από την τεχνική διαχωρισμού που χρησιμοποιείται, η τσιμεντοποιημένη σταθεροποίηση με αντιβιοτικά είναι απαραίτητη για την αύξηση της συγκέντρωσης των αντιβιοτικών στην άρθρωση και την αύξηση του ρυθμού θεραπείας της λοίμωξης. Τα συνηθισμένα χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά είναι η τογραμμυκίνη, η γεαμικίνη και η βανκομυκίνη.
Η διεθνής ορθοπεδική κοινότητα έχει αναγνωρίσει την πιο αποτελεσματική θεραπεία για βαθιά λοίμωξη μετά την αρθροπλαστική. Η προσέγγιση αποτελείται από διεξοδική αποδέσμευση, απομάκρυνση της πρόθεσης και ξένου σώματος, την τοποθέτηση ενός κοινού διαχωριστή, τη συνεχιζόμενη χρήση ενδοφλέβων ευαίσθητων αντιμικροβιακών για τουλάχιστον 6 εβδομάδες και, τέλος, μετά τον αποτελεσματικό έλεγχο της λοίμωξης, την επανεμφάνιση της πρόσθεσης.
Φόντα:
Επαρκής χρόνος για τον προσδιορισμό των βακτηριακών ειδών και των ευαίσθητων αντιμικροβιακών παραγόντων, οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά πριν από τη χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης.
Ο συνδυασμός άλλων συστηματικών εστιών της λοίμωξης μπορεί να αντιμετωπιστεί έγκαιρα.
Υπάρχουν δύο ευκαιρίες για την αποδέσμευση να απομακρυνθούν πιο προσεκτικά ο νεκρωτικός ιστός και τα ξένα σώματα, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον ρυθμό υποτροπής των μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Μειονεκτήματα:
Η αναδημιουργία και η χειρουργική επέμβαση αυξάνουν τον κίνδυνο.
Παρατεταμένη περίοδο θεραπείας και υψηλότερο ιατρικό κόστος.
Η μετεγχειρητική λειτουργική ανάκαμψη είναι κακή και αργή.
Αρθροπλαστική: κατάλληλη για επίμονες λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή για μεγάλα ελαττώματα οστών. Η κατάσταση του ασθενούς περιορίζει την επανεγκατάσταση και την αποτυχία ανακατασκευής. Ο υπολειμματικός μετεγχειρητικός πόνος, η ανάγκη για μακροπρόθεσμη χρήση των τιράντες για να βοηθήσει την κινητικότητα, την κακή σταθερότητα των αρθρώσεων, τη συντόμευση των άκρων, τη λειτουργική επίδραση, το εύρος εφαρμογής είναι περιορισμένο.
Αρθροπλαστική: Η παραδοσιακή θεραπεία για μετεγχειρητικές λοιμώξεις, με καλή μετεγχειρητική σταθερότητα και ανακούφιση από τον πόνο. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν τη μείωση του άκρου, τις διαταραχές του βηματισμού και την απώλεια κινητικότητας των αρθρώσεων.
Ακρωτήριο: Είναι η τελευταία λύση για τη θεραπεία της μετεγχειρητικής βαθιάς λοίμωξης. Κατάλληλο για: (1) ανεπανόρθωτη σοβαρή οστική απώλεια, ελαττώματα μαλακών ιστών, (2) ισχυρή βακτηριακή μολυσματικότητα, μικτές λοιμώξεις, αντιμικροβιακή θεραπεία είναι αναποτελεσματική, με αποτέλεσμα τη συστηματική τοξικότητα, απειλητική για τη ζωή. (3) έχει ιστορικό πολλαπλών αποτυχιών της χειρουργικής επέμβασης αναθεώρησης χρόνιων μολυσμένων ασθενών.
Vi. Πρόληψη
1. Προεγχειρητικοί παράγοντες:
Η βελτιστοποίηση της προεγχειρητικής κατάστασης του ασθενούς και όλες οι υπάρχουσες λοιμώξεις πρέπει να θεραπεύονται προεγχειρητικά. Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις που φέρουν αίμα είναι εκείνες του δέρματος, του ουροποιητικού συστήματος και της αναπνευστικής οδού. Σε αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος, το δέρμα των κάτω άκρων πρέπει να παραμείνει αδιάσπαστο. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία, η οποία είναι κοινή σε ηλικιωμένους ασθενείς, δεν χρειάζεται να αντιμετωπίζεται προεγχειρητικά. Μόλις συμβούν τα συμπτώματα, πρέπει να αντιμετωπίζονται αμέσως. Οι ασθενείς με αμυγδαλίτιδα, λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και η Tinea Pedis θα πρέπει να έχουν τοπικές εστίες μόλυνσης. Οι μεγαλύτερες οδοντικές εργασίες αποτελούν πιθανή πηγή μόλυνσης από το αίμα και αν και αποφεύγονται, εάν είναι απαραίτητες οι οδοντιατρικές εργασίες, συνιστάται η διεξαγωγή τέτοιων διαδικασιών πριν από την αρθροπλαστική. Οι ασθενείς με κακές γενικές καταστάσεις όπως η αναιμία, η υποπρωτεναιμία, ο συνδυασμένος διαβήτης και οι χρόνιες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά και νωρίς για την πρωτογενή ασθένεια για τη βελτίωση της συστηματικής κατάστασης.
2. Ενδοεγχειρητική διαχείριση:
(1) Πλήρως ασηπτικές τεχνικές και εργαλεία θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται στη συνήθη θεραπευτική προσέγγιση της αρθροπλαστικής.
(2) Η προεγχειρητική νοσηλεία θα πρέπει να ελαχιστοποιηθεί για να μειωθεί ο κίνδυνος ότι το δέρμα του ασθενούς μπορεί να αποικίσει με βακτηριακά στελέχη που έχουν αποκτηθεί από το νοσοκομείο και η ρουτίνα θεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης.
(3) Η προεγχειρητική περιοχή θα πρέπει να είναι σωστά προετοιμασμένη για την προετοιμασία του δέρματος.
(4) Χειρουργικές εσθήτες, μάσκες, καπέλα και θέατρα λειτουργίας στρώματος ροής είναι αποτελεσματικά στη μείωση των αερομεταφερόμενων βακτηρίων στο χειρουργείο. Η φθορά των διπλών γάντια μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο επαφής με το χέρι μεταξύ χειρουργού και ασθενούς και μπορεί να συνιστάται.
(5) Έχει αποδειχθεί κλινικά ότι η χρήση πιο περιοριστικής, ειδικά με αρθρώσεων, η πρόθεση έχει μεγαλύτερο κίνδυνο μόλυνσης από ό, τι η μη περιοριστική συνολική αρθροπλαστική του γόνατος λόγω των λειαντικών μεταλλικών συντριμμιών που μειώνει τη δραστηριότητα της φαγοκυττάρωσης και επομένως πρέπει να αποφεύγεται στην επιλογή προσθέσεων.
(6) Βελτιώστε τη χειρουργική τεχνική του χειριστή και συντομεύστε τη διάρκεια της λειτουργίας (<2,5 ώρες εάν είναι δυνατόν). Η μείωση της χειρουργικής διάρκειας μπορεί να μειώσει τον χρόνο έκθεσης στον αέρα, ο οποίος με τη σειρά του μπορεί να μειώσει το χρόνο της χρήσης τουρνικέτ. Αποφύγετε την ακατέργαστη λειτουργία κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η πληγή μπορεί να επανειλημμένα αρδευτεί (το παλμικό όπλο αρδευτικής είναι το καλύτερο) και μπορεί να ληφθεί εμβάπτιση ιωδίου-θύλακα για να μολυνθούν οι τομές που υποψιάζονται να μολυνθούν.
3. Μετεγχειρητικοί παράγοντες:
(1) Τα χειρουργικά χτυπήματα προκαλούν αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υπεργλυκαιμία, ένα φαινόμενο που μπορεί να επιμείνει για αρκετές εβδομάδες μετά την επέμβαση και προδιαθέτει τον ασθενή σε επιπλοκές που σχετίζονται με την πληγή και, επιπλέον, εμφανίζονται και σε μη διαβητικούς ασθενείς. Επομένως, η κλινική μετεγχειρητική παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα είναι εξίσου σημαντική.
(2) Η θρόμβωση της βαθιάς φλέβας αυξάνει τον κίνδυνο αιμάτου και τα επακόλουθα προβλήματα που σχετίζονται με την πληγή. Μια μελέτη ελέγχου των περιπτώσεων διαπίστωσε ότι η μετεγχειρητική εφαρμογή χαμηλής μοριακής ηπαρίνης για την πρόληψη της θρόμβωσης βαθιάς φλέβας ήταν ευεργετική για τη μείωση της πιθανότητας μόλυνσης.
(3) Η κλειστή αποστράγγιση είναι μια πιθανή πύλη εισόδου για λοίμωξη, αλλά η σχέση της με τα ποσοστά λοίμωξης από το τραύμα δεν έχει μελετηθεί ειδικά. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι οι ενδοαρθένοι καθετήρες που χρησιμοποιούνται ως μετεγχειρητική χορήγηση αναλγητικών μπορεί επίσης να είναι ευαίσθητοι στη λοίμωξη από τραύματα.
4. Προφύλαξη αντιβιοτικών:
Επί του παρόντος, η ρουτίνα κλινική εφαρμογή προφυλακτικών δόσεων αντιβιοτικών που χορηγούνται συστηματικά ενδοφλέβια πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής μόλυνσης. Οι κεφαλοσπορίνες χρησιμοποιούνται κυρίως κλινικά ως αντιβιοτικό επιλογής και υπάρχει σχέση καμπύλης σχήματος U μεταξύ του χρονισμού της χρήσης αντιβιοτικών και του ρυθμού των λοιμώξεων της χειρουργικής θέσης, με υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης τόσο πριν όσο και μετά το βέλτιστο χρονικό πλαίσιο για χρήση αντιβιοτικών. Μια πρόσφατη μεγάλη μελέτη διαπίστωσε ότι τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιήθηκαν εντός 30 έως 60 λεπτών πριν από την τομή είχαν το χαμηλότερο ποσοστό μόλυνσης. Αντίθετα, μια άλλη σημαντική μελέτη της ολικής αρθροπλαστικής ισχίου έδειξε το χαμηλότερο ποσοστό μόλυνσης με αντιβιοτικά που χορηγήθηκαν εντός των πρώτων 30 λεπτών τομής. Επομένως, ο χρόνος χορήγησης θεωρείται γενικά 30 λεπτά πριν από τη λειτουργία, με τα καλύτερα αποτελέσματα κατά την επαγωγή της αναισθησίας. Μια άλλη προφυλακτική δόση αντιβιοτικών δίνεται μετά από χειρουργική επέμβαση. Στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται συνήθως μέχρι την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα, αλλά στην Κίνα αναφέρεται ότι χρησιμοποιούνται συνήθως συνεχώς για 1 έως 2 εβδομάδες. Ωστόσο, η γενική συναίνεση είναι ότι η μακροπρόθεσμη χρήση ισχυρών αντιβιοτικών ευρείας φάσματος θα πρέπει να αποφεύγεται εκτός εάν υπάρχουν ειδικές περιστάσεις και εάν είναι απαραίτητη η παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών, είναι σκόπιμο να χρησιμοποιηθούν αντιμυκητιακά φάρμακα σε συνδυασμό με αντιβιοτικά για την πρόληψη των μυκητικών λοιμώξεων. Η βανκομυκίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που μεταφέρουν ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus. Οι υψηλότερες δόσεις αντιβιοτικών θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για παρατεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων των διμερών χειρουργικών επεμβάσεων, ειδικά όταν ο χρόνος ημιζωής αντιβιοτικών είναι σύντομη.
5. Χρήση αντιβιοτικών σε συνδυασμό με τσιμέντο οστού:
Το τσιμέντο που εγχύθηκε με αντιβιοτικά χρησιμοποιήθηκε επίσης για πρώτη φορά στην αρθροπλαστική στη Νορβηγία, όπου αρχικά μια μελέτη νορβηγικής αρθροπλαστικής έδειξε ότι η χρήση ενός συνδυασμού αντιβιοτικών IV και τσιμέντου (συνδυασμένη πρόθεση αντιβιοτικών) μείωσε την ποσοστό της βαθιάς μόλυνσης από μόνο από κάθε μέθοδο. Αυτό το εύρημα επιβεβαιώθηκε σε μια σειρά μεγάλων μελετών τα επόμενα 16 χρόνια. Μια φινλανδική μελέτη και η Αυστραλιανή Ορθοπεδική Ένωση 2009 κατέληξαν σε παρόμοια συμπεράσματα σχετικά με το ρόλο του τσιμέντου που εγχύθηκε με αντιβιοτικά στην αρθροπλαστική του γόνατος για πρώτη φορά και αναθεώρησης. Έχει επίσης αποδειχθεί ότι οι βιομηχανικές ιδιότητες του οστού τσιμέντου δεν επηρεάζονται όταν προστίθεται αντιβιοτική σκόνη σε δόσεις που δεν υπερβαίνουν τα 2 g ανά 40 g τσιμέντου οστού. Ωστόσο, δεν μπορούν να προστεθούν όλα τα αντιβιοτικά στο τσιμέντο των οστών. Τα αντιβιοτικά που μπορούν να προστεθούν στο τσιμέντο των οστών θα πρέπει να έχουν τις ακόλουθες συνθήκες: ασφάλεια, θερμική σταθερότητα, υποαλλεργικότητα, καλή υδατική διαλυτότητα, ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα και κονιοποιημένο υλικό. Επί του παρόντος, η βανκομυκίνη και η γενταμικίνη χρησιμοποιούνται συχνότερα στην κλινική πρακτική. Θεωρήθηκε ότι η έγχυση αντιβιοτικών σε τσιμέντο θα αυξήσει τον κίνδυνο αλλεργικών αντιδράσεων, την εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών και την ασηπτική χαλάρωση της πρόθεσης, αλλά μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτές τις ανησυχίες.
Vii. Περίληψη
Η πραγματοποίηση μιας άμεσης και ακριβούς διάγνωσης μέσω του ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και των βοηθητικών εξετάσεων αποτελεί προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία των αρθρώσεων λοιμώξεων. Η εξάλειψη της λοίμωξης και της αποκατάστασης μιας τεχνητής άρθρωσης χωρίς πόνο είναι η βασική αρχή στη θεραπεία των αρθρώσεων λοιμώξεων. Παρόλο που η θεραπεία με αντιβιοτικά της άρθρωσης είναι απλή και φθηνή, η εξάλειψη της κοινής λοίμωξης απαιτεί κυρίως συνδυασμό χειρουργικών μεθόδων. Το κλειδί για την επιλογή χειρουργικής θεραπείας είναι να εξεταστεί το πρόβλημα της απομάκρυνσης της πρόθεσης, η οποία είναι η βασική πτυχή της αντιμετώπισης των κοινών λοιμώξεων. Επί του παρόντος, η συνδυασμένη εφαρμογή αντιβιοτικών, αποδέσμευσης και αρθροπλαστικής έχει γίνει μια ολοκληρωμένη θεραπεία για τις πιο σύνθετες αρθρώσεις. Ωστόσο, πρέπει να βελτιωθεί και να τελειοποιηθεί.
Χρόνος δημοσίευσης: Μάιος-06-2024
