Η μόλυνση είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές μετά την αντικατάσταση τεχνητών αρθρώσεων, η οποία όχι μόνο προκαλεί πολλαπλά χειρουργικά πλήγματα στους ασθενείς, αλλά καταναλώνει και τεράστιους ιατρικούς πόρους. Τα τελευταία 10 χρόνια, το ποσοστό μόλυνσης μετά από αντικατάσταση τεχνητών αρθρώσεων έχει μειωθεί σημαντικά, αλλά ο τρέχων ρυθμός αύξησης των ασθενών που υποβάλλονται σε αντικατάσταση τεχνητών αρθρώσεων έχει ξεπεράσει κατά πολύ τον ρυθμό μείωσης του ποσοστού μόλυνσης, επομένως το πρόβλημα της μετεγχειρητικής μόλυνσης δεν πρέπει να αγνοείται.
I. Αιτίες νοσηρότητας
Οι λοιμώξεις μετά από αντικατάσταση τεχνητών αρθρώσεων θα πρέπει να θεωρούνται ως νοσοκομειακές λοιμώξεις από ανθεκτικούς στα φάρμακα αιτιολογικούς οργανισμούς. Η πιο συχνή είναι ο σταφυλόκοκκος, που αντιπροσωπεύει το 70% έως 80%, ενώ συχνοί είναι και οι αρνητικοί κατά Gram βάκιλλοι, τα αναερόβια και οι στρεπτόκοκκοι εκτός ομάδας Α.
II Παθογένεια
Οι λοιμώξεις χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: η μία είναι η πρώιμη λοίμωξη και η άλλη η όψιμη λοίμωξη ή η λεγόμενη λοίμωξη όψιμης έναρξης. Οι πρώιμες λοιμώξεις προκαλούνται από την άμεση είσοδο βακτηρίων στην άρθρωση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και συνήθως είναι Staphylococcus epidermidis. Οι λοιμώξεις όψιμης έναρξης προκαλούνται από μετάδοση μέσω του αίματος και συχνότερα είναι Staphylococcus aureus. Οι αρθρώσεις που έχουν χειρουργηθεί είναι πιο πιθανό να μολυνθούν. Για παράδειγμα, υπάρχει ποσοστό μόλυνσης 10% σε περιπτώσεις αναθεώρησης μετά από τεχνητή αντικατάσταση άρθρωσης και το ποσοστό μόλυνσης είναι επίσης υψηλότερο σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε αντικατάσταση άρθρωσης για ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Οι περισσότερες λοιμώξεις εμφανίζονται εντός λίγων μηνών μετά την επέμβαση, οι πρώτες μπορεί να εμφανιστούν τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση, αλλά και λίγα χρόνια πριν από την εμφάνιση των πρώιμων κύριων εκδηλώσεων οξείας οιδήματος των αρθρώσεων, πόνου και πυρετού. Τα συμπτώματα πυρετού πρέπει να διαφοροποιούνται από άλλες επιπλοκές, όπως η μετεγχειρητική πνευμονία, οι ουρολοιμώξεις κ.ο.κ.
Στην περίπτωση πρώιμης λοίμωξης, η θερμοκρασία του σώματος όχι μόνο δεν ανακάμπτει, αλλά αυξάνεται τρεις ημέρες μετά την επέμβαση. Ο πόνος στις αρθρώσεις όχι μόνο δεν μειώνεται σταδιακά, αλλά επιδεινώνεται σταδιακά, και υπάρχει παλλόμενος πόνος σε ηρεμία. Υπάρχει μη φυσιολογική έκκριση ή ρύπανση από την τομή. Αυτό θα πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά και ο πυρετός δεν θα πρέπει να αποδίδεται εύκολα σε μετεγχειρητικές λοιμώξεις σε άλλα μέρη του σώματος, όπως οι πνεύμονες ή το ουροποιητικό σύστημα. Είναι επίσης σημαντικό να μην απορρίπτεται απλώς η ρύπανση από την τομή ως η συνήθης κοινή ρύπανση, όπως η υγροποίηση λίπους. Είναι επίσης σημαντικό να προσδιοριστεί εάν η λοίμωξη εντοπίζεται σε επιφανειακούς ιστούς ή βαθιά γύρω από την πρόθεση.
Σε ασθενείς με προχωρημένες λοιμώξεις, οι περισσότεροι από τους οποίους έχουν λάβει εξιτήριο από το νοσοκομείο, το πρήξιμο των αρθρώσεων, ο πόνος και ο πυρετός μπορεί να μην είναι σοβαρά. Οι μισοί από τους ασθενείς μπορεί να μην έχουν πυρετό. Ο Staphylococcus epidermidis μπορεί να προκαλέσει ανώδυνη λοίμωξη με αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων μόνο στο 10% των ασθενών. Η αυξημένη καθίζηση αίματος είναι πιο συχνή, αλλά και πάλι δεν είναι συγκεκριμένη. Ο πόνος μερικές φορές διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως χαλάρωση της πρόθεσης, με τον τελευταίο να είναι πόνος που σχετίζεται με την κίνηση και θα έπρεπε να ανακουφίζεται με την ανάπαυση, και φλεγμονώδης πόνος που δεν ανακουφίζεται με την ανάπαυση. Ωστόσο, έχει προταθεί ότι η κύρια αιτία χαλάρωσης της πρόθεσης είναι η καθυστερημένη χρόνια λοίμωξη.
III. Διάγνωση
1. Αιματολογική εξέταση:
Περιλαμβάνουν κυρίως τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων συν την ταξινόμηση, την ιντερλευκίνη 6 (IL-6), την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και τον ρυθμό καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ). Τα πλεονεκτήματα της αιματολογικής εξέτασης είναι η απλή και εύκολη διεξαγωγή της, και τα αποτελέσματα μπορούν να ληφθούν γρήγορα. Η ΤΚΕ και η CRP έχουν χαμηλή ειδικότητα. Η IL-6 έχει μεγάλη αξία στον προσδιορισμό της περιπροθετικής λοίμωξης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.
2. Απεικονιστική εξέταση:
Ακτινογραφικό φιλμ: ούτε ευαίσθητο ούτε ειδικό για τη διάγνωση λοίμωξης.
Ακτινογραφία λοίμωξης από την αντικατάσταση γόνατος
Αρθρογράφημα: η κύρια αντιπροσωπευτική εξέταση στη διάγνωση της λοίμωξης είναι η εκροή αρθρικού υγρού και αποστήματος.
CT: απεικόνιση αρθρικής συλλογής, παραρρινίων οδών, αποστημάτων μαλακών ιστών, διάβρωσης οστού, περιπροθετικής οστικής απορρόφησης.
Μαγνητική τομογραφία: εξαιρετικά ευαίσθητη για την έγκαιρη ανίχνευση αρθρικού υγρού και αποστημάτων, δεν χρησιμοποιείται ευρέως στη διάγνωση περιπροθετικών λοιμώξεων.
Υπερηχογράφημα: συσσώρευση υγρού.
3. Πυρηνική ιατρική
Η σάρωση οστών με τεχνήτιο-99 έχει ευαισθησία 33% και ειδικότητα 86% για τη διάγνωση περιπροθετικών λοιμώξεων μετά από αρθροπλαστική, και η σάρωση λευκοκυττάρων με σήμανση ίνδιο-111 είναι πιο πολύτιμη για τη διάγνωση περιπροθετικών λοιμώξεων, με ευαισθησία 77% και ειδικότητα 86%. Όταν οι δύο σαρώσεις χρησιμοποιούνται μαζί για την εξέταση περιπροθετικών λοιμώξεων μετά από αρθροπλαστική, μπορεί να επιτευχθεί υψηλότερη ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια. Αυτή η εξέταση εξακολουθεί να αποτελεί το χρυσό πρότυπο στην πυρηνική ιατρική για τη διάγνωση περιπροθετικών λοιμώξεων. Τομογραφία εκπομπής φθοροδεοξυγλυκόζης-ποζιτρονίων (FDG-PET). Ανιχνεύει φλεγμονώδη κύτταρα με αυξημένη πρόσληψη γλυκόζης στην μολυσμένη περιοχή.
4. Τεχνικές μοριακής βιολογίας
PCR: υψηλή ευαισθησία, ψευδώς θετικά αποτελέσματα
Τεχνολογία γονιδιακών τσιπ: στάδιο έρευνας.
5. Αρθροπαρακέντηση:
Κυτταρολογική εξέταση αρθρικού υγρού, βακτηριακή καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας σε φάρμακα.
Αυτή η μέθοδος είναι απλή, γρήγορη και ακριβής
Σε λοιμώξεις του ισχίου, ο αριθμός λευκοκυττάρων στο αρθρικό υγρό > 3.000/ml σε συνδυασμό με αυξημένη ΤΚΕ και CRP είναι το καλύτερο κριτήριο για την παρουσία περιπροθετικής λοίμωξης.
6. Διεγχειρητική ταχεία ιστοπαθολογία κατεψυγμένων τομών
Η ταχεία ενδοεγχειρητική κατεψυγμένη τομή περιπροθετικού ιστού είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ενδοεγχειρητική μέθοδος για ιστοπαθολογική εξέταση. Τα διαγνωστικά κριτήρια του Feldman, δηλαδή, μεγαλύτερο ή ίσο με 5 ουδετερόφιλα ανά υψηλή μεγέθυνση (400x) σε τουλάχιστον 5 ξεχωριστά μικροσκοπικά πεδία, εφαρμόζονται συχνά σε κατεψυγμένες τομές. Έχει αποδειχθεί ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της μεθόδου θα υπερβούν το 80% και 90%, αντίστοιχα. Αυτή η μέθοδος αποτελεί επί του παρόντος το χρυσό πρότυπο για τη διεγχειρητική διάγνωση.
7. Βακτηριακή καλλιέργεια παθολογικού ιστού
Η βακτηριακή καλλιέργεια περιπροθετικών ιστών έχει υψηλή ειδικότητα για τη διάγνωση λοιμώξεων και έχει θεωρηθεί ως το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση περιπροθετικών λοιμώξεων, ενώ μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για δοκιμή ευαισθησίας σε φάρμακα.
IV. Διαφορική διάγνωσηs
Οι ανώδυνες λοιμώξεις των προσθετικών αρθρώσεων που προκαλούνται από τον Staphylococcus epidermidis είναι πιο δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τη χαλάρωση των προσθετικών αρθρώσεων. Πρέπει να επιβεβαιωθούν με ακτινογραφίες και άλλες εξετάσεις.
V. Θεραπεία
1. Απλή συντηρητική θεραπεία με αντιβιοτικά
Οι Tsakaysma και se,gawa ταξινόμησαν τις μετεγχειρητικές λοιμώξεις σε τέσσερις τύπους: τύπου Ι ασυμπτωματικός, όπου ο ασθενής μόνο στην καλλιέργεια ιστού της αναθεωρητικής χειρουργικής επέμβασης διαπιστώνει βακτηριακή ανάπτυξη και τουλάχιστον δύο δείγματα καλλιεργούνται με τα ίδια βακτήρια, τύπος II είναι μια πρώιμη λοίμωξη, η οποία εμφανίζεται εντός ενός μήνα από την επέμβαση, τύπος IIl είναι μια καθυστερημένη χρόνια λοίμωξη και τύπος IV είναι μια οξεία αιματογενής λοίμωξη. Η αρχή της αντιβιοτικής θεραπείας είναι η ευαίσθητη χορήγηση, η επαρκής ποσότητα και ο χρόνος. Και η προεγχειρητική παρακέντηση της αρθρικής κοιλότητας και η ενδοεγχειρητική καλλιέργεια ιστών έχουν μεγάλη σημασία για τη σωστή επιλογή αντιβιοτικών. Εάν η βακτηριακή καλλιέργεια είναι θετική για λοίμωξη τύπου Ι, η απλή εφαρμογή ευαίσθητων αντιβιοτικών για 6 εβδομάδες μπορεί να επιτύχει καλά αποτελέσματα.
2. Συγκράτηση πρόθεσης, καθαρισμός και παροχέτευση, χειρουργική επέμβαση άρδευσης με σωλήνα
Η προϋπόθεση για την υιοθέτηση της θεραπείας της πρόθεσης με συγκράτηση τραύματος είναι ότι η πρόθεση είναι σταθερή και η μόλυνση είναι οξεία. Ο μολυσματικός οργανισμός είναι σαφής, η βακτηριακή λοιμογόνος δύναμη είναι χαμηλή και υπάρχουν διαθέσιμα ευαίσθητα αντιβιοτικά, και η επένδυση ή ο διαχωριστής μπορεί να αντικατασταθεί κατά τη διάρκεια του καθαρισμού. Ποσοστά ίασης μόνο 6% με αντιβιοτικά μόνο και 27% με αντιβιοτικά συν καθαρισμό και συντήρηση της πρόθεσης έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία.
Είναι κατάλληλη για λοίμωξη σε πρώιμο στάδιο ή οξεία αιματογενή λοίμωξη με καλή στερέωση της πρόθεσης. Επίσης, είναι σαφές ότι η λοίμωξη είναι μια βακτηριακή λοίμωξη χαμηλής λοιμογόνου δράσης που είναι ευαίσθητη στην αντιμικροβιακή θεραπεία. Η προσέγγιση αποτελείται από ενδελεχή καθαρισμό, έκπλυση και παροχέτευση με αντιμικροβιακά (διάρκεια 6 εβδομάδες) και μετεγχειρητική συστηματική ενδοφλέβια χορήγηση αντιμικροβιακών (διάρκεια 6 εβδομάδες έως 6 μήνες). Μειονεκτήματα: υψηλό ποσοστό αποτυχίας (έως 45%), μεγάλη διάρκεια θεραπείας.
3. Επανορθωτική χειρουργική επέμβαση σε ένα στάδιο
Έχει τα πλεονεκτήματα του λιγότερου τραύματος, της μικρότερης διάρκειας νοσηλείας, του χαμηλότερου ιατρικού κόστους, της μικρότερης ουλής και της δυσκαμψίας των αρθρώσεων, γεγονός που ευνοεί την αποκατάσταση της λειτουργίας των αρθρώσεων μετά από χειρουργική επέμβαση. Αυτή η μέθοδος είναι κυρίως κατάλληλη για τη θεραπεία πρώιμης λοίμωξης και οξείας αιματογενούς λοίμωξης.
Η αντικατάσταση σε ένα στάδιο, δηλαδή η μέθοδος ενός σταδίου, περιορίζεται σε λοιμώξεις χαμηλής τοξικότητας, ενδελεχή καθαρισμό, οστικό τσιμέντο με αντιβιοτικά και τη διαθεσιμότητα ευαίσθητων αντιβιοτικών. Με βάση τα αποτελέσματα της διεγχειρητικής κατεψυγμένης τομής ιστού, εάν υπάρχουν λιγότερα από 5 λευκοκύτταρα/πεδίο υψηλής μεγέθυνσης, υποδηλώνει λοίμωξη χαμηλής τοξικότητας. Μετά από ενδελεχή καθαρισμό, πραγματοποιήθηκε αρθροπλαστική ενός σταδίου και δεν υπήρξε υποτροπή της λοίμωξης μετεγχειρητικά.
Μετά από ενδελεχή καθαρισμό, η πρόθεση αντικαθίσταται αμέσως χωρίς την ανάγκη ανοιχτής επέμβασης. Έχει τα πλεονεκτήματα του μικρού τραύματος, της σύντομης περιόδου θεραπείας και του χαμηλού κόστους, αλλά το ποσοστό υποτροπής της μετεγχειρητικής λοίμωξης είναι υψηλότερο, το οποίο είναι περίπου 23%~73% σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία. Η αντικατάσταση πρόθεσης σε ένα στάδιο είναι κατάλληλη κυρίως για ηλικιωμένους ασθενείς, χωρίς να συνδυάζεται κανένα από τα ακόλουθα: (1) ιστορικό πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων στην άρθρωση αντικατάστασης· (2) σχηματισμός κόλπων· (3) σοβαρή λοίμωξη (π.χ. σηπτική), ισχαιμία και ουλοποίηση των περιβαλλόντων ιστών· (4) ατελής καθαρισμός τραύματος με μερικό υπόλοιπο τσιμέντου· (5) ακτινογραφία που υποδηλώνει οστεομυελίτιδα· (6) οστικά ελαττώματα που απαιτούν οστικό μόσχευμα· (7) μικτές λοιμώξεις ή εξαιρετικά λοιμώδη βακτήρια (π.χ. Στρεπτόκοκκος D, Gram-αρνητικά βακτήρια)· (8) απώλεια οστού που απαιτεί οστικό μόσχευμα· (9) απώλεια οστού που απαιτεί οστικό μόσχευμα· και (10) οστικά μοσχεύματα που απαιτούν οστικό μόσχευμα. Στρεπτόκοκκος D, Gram-αρνητικά βακτήρια, ιδιαίτερα Pseudomonas, κ.λπ.), ή μυκητιασική λοίμωξη, μυκοβακτηριακή λοίμωξη· (8) Η βακτηριακή καλλιέργεια δεν είναι σαφής.
4. Επανορθωτική χειρουργική επέμβαση δεύτερου σταδίου
Έχει προτιμηθεί από τους χειρουργούς τα τελευταία 20 χρόνια λόγω του ευρέος φάσματος ενδείξεων (επαρκής οστική μάζα, πλούσιοι περιαρθρικοί μαλακοί ιστοί) και του υψηλού ποσοστού εξάλειψης της λοίμωξης.
Αποστάτες, φορείς αντιβιοτικών, αντιβιοτικά
Ανεξάρτητα από την τεχνική διαχωρισμού που χρησιμοποιείται, η στερέωση με τσιμέντο και αντιβιοτικά είναι απαραίτητη για την αύξηση της συγκέντρωσης αντιβιοτικών στην άρθρωση και την αύξηση του ποσοστού ίασης της λοίμωξης. Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι η τομπραμυκίνη, η γενταμικίνη και η βανκομυκίνη.
Η διεθνής ορθοπεδική κοινότητα έχει αναγνωρίσει την πιο αποτελεσματική θεραπεία για την εν τω βάθει λοίμωξη μετά από αρθροπλαστική. Η προσέγγιση περιλαμβάνει ενδελεχή καθαρισμό, αφαίρεση της πρόθεσης και του ξένου σώματος, τοποθέτηση διαχωριστικού αρθρώσεων, συνεχή χρήση ενδοφλέβιων ευαίσθητων αντιμικροβιακών για τουλάχιστον 6 εβδομάδες και, τέλος, μετά από αποτελεσματικό έλεγχο της λοίμωξης, επανεμφύτευση της πρόθεσης.
Φόντα:
Επαρκής χρόνος για την ταυτοποίηση των βακτηριακών ειδών και των ευαίσθητων αντιμικροβιακών παραγόντων, οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά πριν από την αναθεωρητική χειρουργική επέμβαση.
Ο συνδυασμός άλλων συστηματικών εστιών λοίμωξης μπορεί να αντιμετωπιστεί έγκαιρα.
Υπάρχουν δύο ευκαιρίες για καθαρισμό με σκοπό την πιο διεξοδική απομάκρυνση του νεκρωτικού ιστού και των ξένων σωμάτων, γεγονός που μειώνει σημαντικά το ποσοστό υποτροπής των μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Μειονεκτήματα:
Η επανανάθηση και η χειρουργική επέμβαση αυξάνουν τον κίνδυνο.
Παρατεταμένη περίοδος θεραπείας και υψηλότερο ιατρικό κόστος.
Η μετεγχειρητική λειτουργική αποκατάσταση είναι αργή και κακή.
Αρθροπλαστική: Κατάλληλη για επίμονες λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή για μεγάλα οστικά ελαττώματα. Η κατάσταση του ασθενούς περιορίζει την επανεγχείρηση και την αποτυχία της ανακατασκευής. Υπολειμματικός μετεγχειρητικός πόνος, η ανάγκη μακροχρόνιας χρήσης κηδεμόνων για την υποβοήθηση της κινητικότητας, η κακή σταθερότητα των αρθρώσεων, η βράχυνση των άκρων, η λειτουργική επίδραση, το πεδίο εφαρμογής είναι περιορισμένο.
Αρθροπλαστική: η παραδοσιακή θεραπεία για μετεγχειρητικές λοιμώξεις, με καλή μετεγχειρητική σταθερότητα και ανακούφιση από τον πόνο. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν βράχυνση του άκρου, διαταραχές βάδισης και απώλεια κινητικότητας των αρθρώσεων.
Ακρωτηριασμός: Είναι η έσχατη λύση για τη θεραπεία της μετεγχειρητικής βαθιάς λοίμωξης. Κατάλληλο για: (1) ανεπανόρθωτη σοβαρή οστική απώλεια, ελαττώματα μαλακών ιστών, (2) ισχυρή βακτηριακή λοιμογόνο δράση, μικτές λοιμώξεις, η αντιμικροβιακή θεραπεία είναι αναποτελεσματική, με αποτέλεσμα συστηματική τοξικότητα, απειλητική για τη ζωή, (3) έχει ιστορικό πολλαπλών αποτυχημένων αναθεωρητικών χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη.
VI. Πρόληψη
1. Προεγχειρητικοί παράγοντες:
Βελτιστοποιήστε την προεγχειρητική κατάσταση του ασθενούς και όλες οι υπάρχουσες λοιμώξεις θα πρέπει να θεραπευτούν προεγχειρητικά. Οι πιο συχνές λοιμώξεις που μεταδίδονται μέσω του αίματος είναι αυτές που προέρχονται από το δέρμα, το ουροποιητικό σύστημα και την αναπνευστική οδό. Στην αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος, το δέρμα των κάτω άκρων θα πρέπει να παραμένει άθικτο. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία, η οποία είναι συχνή σε ηλικιωμένους ασθενείς, δεν χρειάζεται να αντιμετωπιστεί προεγχειρητικά. Μόλις εμφανιστούν τα συμπτώματα, πρέπει να αντιμετωπιστούν άμεσα. Οι ασθενείς με αμυγδαλίτιδα, λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και τριχοφυΐα ποδιών θα πρέπει να έχουν τοπικές εστίες λοίμωξης που να απομακρύνονται. Οι μεγαλύτερες οδοντιατρικές επεμβάσεις αποτελούν πιθανή πηγή λοίμωξης του αίματος και, παρόλο που αποφεύγονται, εάν είναι απαραίτητες οδοντιατρικές επεμβάσεις, συνιστάται η εκτέλεση τέτοιων επεμβάσεων πριν από την αρθροπλαστική. Ασθενείς με κακές γενικές παθήσεις όπως αναιμία, υποπρωτεϊναιμία, συνδυασμένος διαβήτης και χρόνιες ουρολοιμώξεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά και έγκαιρα για την πρωτοπαθή νόσο, ώστε να βελτιωθεί η συστηματική κατάσταση.
2. Διεγχειρητική διαχείριση:
(1) Στην συνήθη θεραπευτική προσέγγιση της αρθροπλαστικής θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται πλήρως ασηπτικές τεχνικές και εργαλεία.
(2) Η προεγχειρητική νοσηλεία θα πρέπει να ελαχιστοποιείται για να μειωθεί ο κίνδυνος αποίκισης του δέρματος του ασθενούς με νοσοκομειακά βακτηριακά στελέχη, και η συνήθης θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης.
(3) Η προεγχειρητική περιοχή θα πρέπει να προετοιμαστεί κατάλληλα για την προετοιμασία του δέρματος.
(4) Οι χειρουργικές ρόμπες, οι μάσκες, τα καπέλα και οι χειρουργικές αίθουσες στρωτής ροής είναι αποτελεσματικά στη μείωση των αερομεταφερόμενων βακτηρίων στο χειρουργείο. Η χρήση διπλών γαντιών μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο επαφής των χεριών μεταξύ χειρουργού και ασθενούς και μπορεί να συνιστάται.
(5) Έχει αποδειχθεί κλινικά ότι η χρήση πιο περιοριστικών, ειδικά αρθρωτών, προσθετικών μερών ενέχει υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης από την μη περιοριστική ολική αρθροπλαστική γόνατος λόγω των λειαντικών μεταλλικών υπολειμμάτων που μειώνουν τη φαγοκυττάρωση και ως εκ τούτου θα πρέπει να αποφεύγεται κατά την επιλογή προσθετικών μερών.
(6) Βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής του χειρουργού και μείωση της διάρκειας της επέμβασης (<2,5 ώρες εάν είναι δυνατόν). Η μείωση της διάρκειας της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να μειώσει τον χρόνο έκθεσης στον αέρα, ο οποίος με τη σειρά του μπορεί να μειώσει τον χρόνο χρήσης αιμοστατικού επιδέσμου. Αποφύγετε την τραχιά επέμβαση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, το τραύμα μπορεί να καταιονίζεται επανειλημμένα (το πιστόλι παλμικής κατάιονσης είναι το καλύτερο) και μπορεί να γίνει εμβάπτιση σε ατμούς ιωδίου για τομές που υπάρχουν υποψίες για μόλυνση.
3. Μετεγχειρητικοί παράγοντες:
(1) Τα χειρουργικά χτυπήματα προκαλούν αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υπεργλυκαιμία, ένα φαινόμενο που μπορεί να επιμένει για αρκετές εβδομάδες μετεγχειρητικά και να προδιαθέτει τον ασθενή σε επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα, και το οποίο, επιπλέον, εμφανίζεται και σε μη διαβητικούς ασθενείς. Επομένως, η κλινική μετεγχειρητική παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα είναι εξίσου σημαντική.
(2) Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση αυξάνει τον κίνδυνο αιματώματος και επακόλουθων προβλημάτων που σχετίζονται με το τραύμα. Μια μελέτη ασθενών-ελέγχων διαπίστωσε ότι η μετεγχειρητική εφαρμογή ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ήταν ευεργετική στη μείωση της πιθανότητας μόλυνσης.
(3) Η κλειστή παροχέτευση αποτελεί πιθανή πύλη εισόδου για λοίμωξη, αλλά η σχέση της με τα ποσοστά μόλυνσης του τραύματος δεν έχει μελετηθεί ειδικά. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι οι ενδοαρθρικοί καθετήρες που χρησιμοποιούνται ως μετεγχειρητική χορήγηση αναλγητικών μπορεί επίσης να είναι ευαίσθητοι σε μόλυνση του τραύματος.
4. Προφύλαξη με αντιβιοτικά:
Επί του παρόντος, η συνήθης κλινική εφαρμογή προφυλακτικών δόσεων αντιβιοτικών που χορηγούνται συστηματικά ενδοφλεβίως πριν και μετά την επέμβαση μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης. Οι κεφαλοσπορίνες χρησιμοποιούνται κυρίως κλινικά ως αντιβιοτικό επιλογής και υπάρχει μια σχέση καμπύλης σχήματος U μεταξύ του χρόνου χρήσης αντιβιοτικών και του ρυθμού λοιμώξεων της χειρουργικής θέσης, με υψηλότερο κίνδυνο λοίμωξης τόσο πριν όσο και μετά το βέλτιστο χρονικό πλαίσιο για τη χρήση αντιβιοτικών. Μια πρόσφατη μεγάλη μελέτη διαπίστωσε ότι τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιήθηκαν εντός 30 έως 60 λεπτών πριν από την τομή είχαν το χαμηλότερο ποσοστό λοίμωξης. Αντίθετα, μια άλλη σημαντική μελέτη για την ολική αρθροπλαστική ισχίου έδειξε το χαμηλότερο ποσοστό λοίμωξης με αντιβιοτικά που χορηγήθηκαν εντός των πρώτων 30 λεπτών της τομής. Επομένως, ο χρόνος χορήγησης θεωρείται γενικά 30 λεπτά πριν από την επέμβαση, με τα καλύτερα αποτελέσματα κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Μια άλλη προφυλακτική δόση αντιβιοτικών χορηγείται μετά την επέμβαση. Στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται συνήθως μέχρι την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα, αλλά στην Κίνα αναφέρεται ότι συνήθως χρησιμοποιούνται συνεχώς για 1 έως 2 εβδομάδες. Ωστόσο, η γενική άποψη είναι ότι η μακροχρόνια χρήση ισχυρών αντιβιοτικών ευρέος φάσματος θα πρέπει να αποφεύγεται, εκτός εάν υπάρχουν ειδικές περιστάσεις, και εάν η παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών είναι απαραίτητη, συνιστάται η χρήση αντιμυκητιασικών φαρμάκων σε συνδυασμό με αντιβιοτικά για την πρόληψη μυκητιασικών λοιμώξεων. Η βανκομυκίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που φέρουν ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus. Υψηλότερες δόσεις αντιβιοτικών θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για παρατεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων των αμφοτερόπλευρων χειρουργικών επεμβάσεων, ειδικά όταν ο χρόνος ημιζωής των αντιβιοτικών είναι σύντομος.
5. Χρήση αντιβιοτικών σε συνδυασμό με οστικό τσιμέντο:
Το τσιμέντο με έγχυση αντιβιοτικών χρησιμοποιήθηκε επίσης για πρώτη φορά στην αρθροπλαστική στη Νορβηγία, όπου αρχικά μια μελέτη του Νορβηγικού Μητρώου Αρθροπλαστικής έδειξε ότι η χρήση συνδυασμού ενδοφλέβιας έγχυσης αντιβιοτικού και έγχυσης τσιμέντου (συνδυασμένης αντιβιοτικής πρόθεσης) μείωσε τον ρυθμό βαθιάς μόλυνσης πιο αποτελεσματικά από οποιαδήποτε από τις δύο μεθόδους ξεχωριστά. Αυτό το εύρημα επιβεβαιώθηκε σε μια σειρά μεγάλων μελετών τα επόμενα 16 χρόνια. Μια φινλανδική μελέτη και η Αυστραλιανή Ορθοπεδική Εταιρεία το 2009 κατέληξαν σε παρόμοια συμπεράσματα σχετικά με τον ρόλο του τσιμέντου με έγχυση αντιβιοτικών στην πρώτη και αναθεωρητική αρθροπλαστική γόνατος. Έχει επίσης αποδειχθεί ότι οι βιομηχανικές ιδιότητες του οστικού τσιμέντου δεν επηρεάζονται όταν προστίθεται αντιβιοτική σκόνη σε δόσεις που δεν υπερβαίνουν τα 2 g ανά 40 g οστικού τσιμέντου. Ωστόσο, δεν μπορούν να προστεθούν όλα τα αντιβιοτικά στο οστικό τσιμέντο. Τα αντιβιοτικά που μπορούν να προστεθούν στο οστικό τσιμέντο θα πρέπει να έχουν τις ακόλουθες προϋποθέσεις: ασφάλεια, θερμική σταθερότητα, υποαλλεργικότητα, καλή υδατοδιαλυτότητα, ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα και κονιοποιημένο υλικό. Επί του παρόντος, η βανκομυκίνη και η γενταμικίνη χρησιμοποιούνται συχνότερα στην κλινική πράξη. Θεωρούνταν ότι η έγχυση αντιβιοτικού στο τσιμέντο θα αύξανε τον κίνδυνο αλλεργικών αντιδράσεων, την εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών και την άσηπτη χαλάρωση της πρόθεσης, αλλά μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτές τις ανησυχίες.
VII. Σύνοψη
Η άμεση και ακριβής διάγνωση μέσω του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης και των βοηθητικών εξετάσεων αποτελεί προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία των λοιμώξεων των αρθρώσεων. Η εξάλειψη της λοίμωξης και η αποκατάσταση μιας ανώδυνης, καλά λειτουργικής τεχνητής άρθρωσης είναι η βασική αρχή στη θεραπεία των λοιμώξεων των αρθρώσεων. Αν και η αντιβιοτική θεραπεία της λοίμωξης των αρθρώσεων είναι απλή και οικονομική, η εξάλειψη της λοίμωξης των αρθρώσεων απαιτεί κυρίως συνδυασμό χειρουργικών μεθόδων. Το κλειδί για την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας είναι να ληφθεί υπόψη το πρόβλημα της αφαίρεσης της πρόθεσης, η οποία αποτελεί την βασική πτυχή της αντιμετώπισης των λοιμώξεων των αρθρώσεων. Προς το παρόν, η συνδυασμένη εφαρμογή αντιβιοτικών, καθαρισμού και αρθροπλαστικής έχει γίνει μια ολοκληρωμένη θεραπεία για τις περισσότερες σύνθετες λοιμώξεις των αρθρώσεων. Ωστόσο, χρειάζεται ακόμη βελτίωση και τελειοποίηση.
Ώρα δημοσίευσης: 06 Μαΐου 2024
