Η μόλυνση είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές μετά την τεχνητή αρθροπλαστική, η οποία όχι μόνο φέρνει πολλαπλά χειρουργικά χτυπήματα στους ασθενείς, αλλά καταναλώνει και τεράστιους ιατρικούς πόρους. Τα τελευταία 10 χρόνια, το ποσοστό μόλυνσης μετά από τεχνητή αρθροπλαστική έχει μειωθεί σημαντικά, αλλά ο τρέχων ρυθμός ανάπτυξης των ασθενών που υποβάλλονται σε τεχνητή αρθροπλαστική έχει ξεπεράσει κατά πολύ τον ρυθμό μείωσης του ποσοστού μόλυνσης, επομένως το πρόβλημα της μετεγχειρητικής λοίμωξης δεν πρέπει να αγνοηθεί.
I. Αιτίες νοσηρότητας
Οι λοιμώξεις μετά από τεχνητή αρθροπλαστική θα πρέπει να θεωρούνται ως νοσοκομειακές λοιμώξεις με αιτιολογικούς οργανισμούς ανθεκτικούς στα φάρμακα. Ο πιο συνηθισμένος είναι ο σταφυλόκοκκος, που αντιπροσωπεύει το 70% έως 80%, οι gram-αρνητικοί βάκιλλοι, οι αναερόβιοι και οι στρεπτόκοκκοι που δεν ανήκουν στην ομάδα Α είναι επίσης συχνοί.
II Παθογένεση
Οι λοιμώξεις χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: η μία είναι η πρώιμη λοίμωξη και η άλλη είναι η όψιμη μόλυνση ή η λοίμωξη όψιμης έναρξης. Οι πρώιμες λοιμώξεις προκαλούνται από την άμεση είσοδο βακτηρίων στην άρθρωση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και είναι συνήθως ο Staphylococcus epidermidis. Οι λοιμώξεις όψιμης έναρξης προκαλούνται από μετάδοση μέσω του αίματος και τις περισσότερες φορές είναι Staphylococcus aureus. Οι αρθρώσεις που έχουν χειρουργηθεί είναι πιο πιθανό να μολυνθούν. Για παράδειγμα, υπάρχει ποσοστό μόλυνσης 10% σε περιπτώσεις αναθεώρησης μετά από τεχνητή αντικατάσταση άρθρωσης και το ποσοστό μόλυνσης είναι επίσης υψηλότερο σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε αρθροπλαστική για ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Οι περισσότερες από τις λοιμώξεις συμβαίνουν μέσα σε λίγους μήνες μετά την επέμβαση, οι πιο νωρίς μπορεί να εμφανιστούν τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση, αλλά και αρκετά χρόνια πριν από την εμφάνιση των πρώιμων κύριων εκδηλώσεων του οξέος οιδήματος των αρθρώσεων, του πόνου και του πυρετού. , τα συμπτώματα του πυρετού πρέπει να διαφοροποιούνται από άλλες επιπλοκές, όπως η μετεγχειρητική πνευμονία, οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος και ούτω καθεξής.
Σε περίπτωση πρώιμης μόλυνσης, η θερμοκρασία του σώματος όχι μόνο δεν ανακάμπτει, αλλά αυξάνεται τρεις ημέρες μετά την επέμβαση. Ο πόνος στις αρθρώσεις όχι μόνο δεν μειώνεται σταδιακά, αλλά σταδιακά επιδεινώνεται και υπάρχει παλλόμενος πόνος κατά την ηρεμία. Υπάρχει μη φυσιολογική ροή ή έκκριση από την τομή. Αυτό θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά και ο πυρετός δεν πρέπει να αποδίδεται εύκολα σε μετεγχειρητικές λοιμώξεις σε άλλα μέρη του σώματος όπως οι πνεύμονες ή το ουροποιητικό σύστημα. Είναι επίσης σημαντικό να μην απορρίπτεται απλώς η διαρροή τομής ως η συνήθης κοινή ροή, όπως η υγροποίηση λίπους. Είναι επίσης σημαντικό να προσδιοριστεί εάν η μόλυνση εντοπίζεται σε επιφανειακούς ιστούς ή βαθιά γύρω από την πρόθεση.
Σε ασθενείς με προχωρημένες λοιμώξεις, οι περισσότεροι από τους οποίους έχουν εγκαταλείψει το νοσοκομείο, το οίδημα των αρθρώσεων, ο πόνος και ο πυρετός μπορεί να μην είναι σοβαρά. Οι μισοί από τους ασθενείς μπορεί να μην έχουν πυρετό. Ο Staphylococcus epidermidis μπορεί να προκαλέσει ανώδυνη λοίμωξη με αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων μόνο στο 10% των ασθενών. Η αυξημένη καθίζηση αίματος είναι πιο συχνή αλλά και πάλι όχι ειδική. Ο πόνος μερικές φορές λανθασμένα διαγιγνώσκεται ως προσθετική χαλάρωση, με τον τελευταίο να είναι πόνος που σχετίζεται με κίνηση που πρέπει να ανακουφίζεται με ανάπαυση και φλεγμονώδης πόνος που δεν ανακουφίζεται με ανάπαυση. Ωστόσο, έχει προταθεί ότι η κύρια αιτία χαλάρωσης της πρόθεσης είναι η καθυστερημένη χρόνια μόλυνση.
III. Διάγνωση
1. Αιματολογική εξέταση:
Περιλαμβάνουν κυρίως τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων συν ταξινόμηση, ιντερλευκίνη 6 (IL-6), C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και ρυθμό καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR). Τα πλεονεκτήματα της αιματολογικής εξέτασης είναι απλά και εύκολα στη διενέργεια, και τα αποτελέσματα μπορούν να ληφθούν γρήγορα. Η ESR και η CRP έχουν χαμηλή ειδικότητα. Η IL-6 έχει μεγάλη αξία για τον προσδιορισμό της περιπροσθετικής λοίμωξης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.
2.Απεικόνιση:
Ακτινοσκοπικό φιλμ: ούτε ευαίσθητο ούτε ειδικό για τη διάγνωση της λοίμωξης.
Ακτινογραφικό φιλμ λοίμωξης αντικατάστασης γόνατος
Αρθρογραφία: η κύρια αντιπροσωπευτική επίδοση στη διάγνωση της λοίμωξης είναι η εκροή αρθρικού υγρού και το απόστημα.
CT: απεικόνιση αρθρικής συλλογής, ιγμορείων, αποστημάτων μαλακών ιστών, οστική διάβρωση, περιπροσθετική οστική απορρόφηση.
MRI: εξαιρετικά ευαίσθητη για την έγκαιρη ανίχνευση αρθρικού υγρού και αποστημάτων, δεν χρησιμοποιείται ευρέως στη διάγνωση περιπροσθετικών λοιμώξεων.
Υπέρηχος: συσσώρευση υγρού.
3.Πυρηνική ιατρική
Η σάρωση οστών με τεχνήτιο-99 έχει ευαισθησία 33% και ειδικότητα 86% για τη διάγνωση περιπροσθετικών λοιμώξεων μετά από αρθροπλαστική και η σάρωση λευκοκυττάρων με επισήμανση με ίνδιο-111 είναι πιο πολύτιμη για τη διάγνωση περιπροσθετικών λοιμώξεων, με ευαισθησία 77% και ειδικότητα 86%. Όταν οι δύο σαρώσεις χρησιμοποιούνται μαζί για την εξέταση περιπροσθετικών λοιμώξεων μετά από αρθροπλαστική, μπορεί να επιτευχθεί μεγαλύτερη ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια. Αυτή η δοκιμή εξακολουθεί να είναι το χρυσό πρότυπο στην πυρηνική ιατρική για τη διάγνωση περιπροσθετικών λοιμώξεων. Τομογραφία εκπομπής φθοριοδεοξυγλυκόζης-ποζιτρονίου (FDG-PET). Ανιχνεύει φλεγμονώδη κύτταρα με αυξημένη πρόσληψη γλυκόζης στη μολυσμένη περιοχή.
4. Τεχνικές μοριακής βιολογίας
PCR: υψηλή ευαισθησία, ψευδώς θετικά
Τεχνολογία γονιδιακών τσιπ: στάδιο έρευνας.
5. Αρθροκέντηση:
Κυτταρολογική εξέταση αρθρικού υγρού, βακτηριακή καλλιέργεια και τεστ ευαισθησίας σε φάρμακα.
Αυτή η μέθοδος είναι απλή, γρήγορη και ακριβής
Στις λοιμώξεις του ισχίου, ο αριθμός των λευκοκυττάρων σε υγρά της άρθρωσης > 3.000/ml σε συνδυασμό με αυξημένη ESR και CRP είναι το καλύτερο κριτήριο για την παρουσία περιπροσθετικής λοίμωξης.
6. Διεγχειρητική ιστοπαθολογία ταχείας κατεψυγμένης τομής
Η ταχεία διεγχειρητική κατεψυγμένη τομή περιπροσθετικού ιστού είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη διεγχειρητική μέθοδος για ιστοπαθολογική εξέταση. Τα διαγνωστικά κριτήρια του Feldman, δηλαδή μεγαλύτερα ή ίσα με 5 ουδετερόφιλα ανά υψηλή μεγέθυνση (400x) σε τουλάχιστον 5 ξεχωριστά μικροσκοπικά πεδία, εφαρμόζονται συχνά σε κατεψυγμένα τμήματα. Έχει αποδειχθεί ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της μεθόδου θα ξεπεράσουν το 80% και το 90%, αντίστοιχα. Αυτή η μέθοδος είναι επί του παρόντος το χρυσό πρότυπο για διεγχειρητική διάγνωση.
7. Βακτηριακή καλλιέργεια παθολογικού ιστού
Η βακτηριακή καλλιέργεια περιπροσθετικών ιστών έχει υψηλή εξειδίκευση για τη διάγνωση λοίμωξης και έχει θεωρηθεί ως το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση περιπροσθετικών λοιμώξεων και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τεστ ευαισθησίας στα φάρμακα.
IV. Διαφορική διάγνωσηs
Οι ανώδυνες λοιμώξεις των προσθετικών αρθρώσεων που προκαλούνται από τον Staphylococcus epidermidis είναι πιο δύσκολο να διαφοροποιηθούν από την προσθετική χαλάρωση. Πρέπει να επιβεβαιωθεί με ακτινογραφίες και άλλες εξετάσεις.
V. Θεραπεία
1. Απλή αντιβιοτική συντηρητική θεραπεία
Ο Tsakaysma και ο se,gawa ταξινόμησαν τις λοιμώξεις μετά την αρθροπλαστική σε τέσσερις τύπους, τύπου Ι ασυμπτωματικού τύπου, ο ασθενής βρίσκεται μόνο στην ιστοκαλλιέργεια αναθεώρησης που βρέθηκε να έχει βακτηριακή ανάπτυξη και τουλάχιστον δύο δείγματα καλλιεργημένα με τα ίδια βακτήρια. Ο τύπος II είναι μια πρώιμη λοίμωξη, η οποία εμφανίζεται εντός ενός μηνός από την επέμβαση. Ο τύπος IIl είναι μια καθυστερημένη χρόνια λοίμωξη. και ο τύπος IV είναι μια οξεία αιματογενής λοίμωξη. Η αρχή της αντιβιοτικής θεραπείας είναι ευαίσθητη, επαρκής ποσότητα και χρόνος. Και η προεγχειρητική παρακέντηση της κοιλότητας της άρθρωσης και η διεγχειρητική καλλιέργεια ιστού έχουν μεγάλη σημασία για τη σωστή επιλογή αντιβιοτικών. Εάν η βακτηριακή καλλιέργεια είναι θετική για λοίμωξη τύπου Ι, η απλή εφαρμογή ευαίσθητων αντιβιοτικών για 6 εβδομάδες μπορεί να επιτύχει καλά αποτελέσματα.
2. Κατακράτηση προσθετικών, αφαίρεση και παροχέτευση, χειρουργική άρδευσης σωλήνων
Η αρχή της υιοθέτησης της υπόθεσης της θεραπείας προσθετικής διατήρησης τραύματος είναι ότι η πρόθεση είναι σταθερή και οξεία μόλυνση. Ο μολυσματικός οργανισμός είναι διαυγής, η βακτηριακή μολυσματικότητα είναι χαμηλή και ευαίσθητα αντιβιοτικά είναι διαθέσιμα και η επένδυση ή ο διαχωριστής μπορούν να αντικατασταθούν κατά τη διάρκεια του καθαρισμού. Στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί ποσοστά ίασης μόνο 6% με αντιβιοτικά και 27% με αντιβιοτικά συν τον καθαρισμό και τη διατήρηση της πρόσθεσης.
Είναι κατάλληλο για λοίμωξη πρώιμου σταδίου ή οξεία αιματογενή λοίμωξη με καλή στερέωση της πρόθεσης. Επίσης, είναι σαφές ότι η μόλυνση είναι μια μικροβιακή λοίμωξη χαμηλής μολυσματικότητας που είναι ευαίσθητη στην αντιμικροβιακή θεραπεία. Η προσέγγιση αποτελείται από ενδελεχή καθαρισμό, αντιμικροβιακή έκπλυση και παροχέτευση (διάρκεια 6 εβδομάδες) και μετεγχειρητικά συστηματικά ενδοφλέβια αντιμικροβιακά (διάρκεια 6 εβδομάδες έως 6 μήνες). Μειονεκτήματα: υψηλό ποσοστό αποτυχίας (έως 45%), μεγάλη περίοδος θεραπείας.
3. Χειρουργική αναθεώρησης ενός σταδίου
Έχει τα πλεονεκτήματα του λιγότερου τραύματος, της συντομότερης παραμονής στο νοσοκομείο, του χαμηλότερου ιατρικού κόστους, της λιγότερης ουλής του τραύματος και της ακαμψίας της άρθρωσης, γεγονός που συμβάλλει στην αποκατάσταση της λειτουργίας της άρθρωσης μετά την επέμβαση. Αυτή η μέθοδος είναι κυρίως κατάλληλη για τη θεραπεία της πρώιμης λοίμωξης και της οξείας αιματογενούς λοίμωξης.
Η αντικατάσταση ενός σταδίου, δηλαδή η μέθοδος ενός σταδίου, περιορίζεται σε λοιμώξεις χαμηλής τοξικότητας, ενδελεχή καθαρισμό, αντιβιοτικό οστικό τσιμέντο και διαθεσιμότητα ευαίσθητων αντιβιοτικών. Με βάση τα αποτελέσματα της διεγχειρητικής κατεψυγμένης τομής ιστού, εάν υπάρχουν λιγότερα από 5 λευκοκύτταρα/πεδίο υψηλής μεγέθυνσης. Υποδηλώνει λοίμωξη χαμηλής τοξικότητας. Μετά από ενδελεχή καθαρισμό έγινε αρθροπλαστική ενός σταδίου και δεν υπήρξε υποτροπή της λοίμωξης μετεγχειρητικά.
Μετά από ενδελεχή καθαρισμό, η πρόθεση αντικαθίσταται άμεσα χωρίς να απαιτείται ανοιχτή διαδικασία. Έχει τα πλεονεκτήματα του μικρού τραύματος, της σύντομης περιόδου θεραπείας και του χαμηλού κόστους, αλλά το ποσοστό υποτροπής της μετεγχειρητικής λοίμωξης είναι υψηλότερο, που είναι περίπου 23%~73% σύμφωνα με τις στατιστικές. Η αντικατάσταση της πρόθεσης σε ένα στάδιο είναι κυρίως κατάλληλη για ηλικιωμένους ασθενείς, χωρίς να συνδυάζεται κανένα από τα ακόλουθα: (1) ιστορικό πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων στην άρθρωση αντικατάστασης. (2) σχηματισμός φλεβοκομβικής οδού. (3) σοβαρή λοίμωξη (π.χ. σηπτική), ισχαιμία και ουλές των γύρω ιστών. (4) ατελής απομάκρυνση του τραύματος με μερικό υπόλοιπο τσιμέντου. (5) Ακτινογραφία που υποδηλώνει οστεομυελίτιδα. (6) οστικά ελαττώματα που απαιτούν μόσχευμα οστού. (7) μικτές λοιμώξεις ή πολύ μολυσματικά βακτήρια (π.χ. Streptococcus D, Gram-αρνητικά βακτήρια). (8) οστική απώλεια που απαιτεί οστικό μόσχευμα. (9) οστική απώλεια που απαιτεί μεταμόσχευση οστού. και (10) οστικά μοσχεύματα που απαιτούν οστικό μόσχευμα. Streptococcus D, Gram-αρνητικά βακτήρια, ιδιαίτερα Pseudomonas, κ.λπ.), ή μυκητιασική λοίμωξη, μυκοβακτηριδιακή λοίμωξη. (8) Η βακτηριακή καλλιέργεια δεν είναι σαφής.
4. Χειρουργική αναθεώρησης δεύτερου σταδίου
Έχει ευνοηθεί από τους χειρουργούς τα τελευταία 20 χρόνια λόγω του ευρέος φάσματος των ενδείξεων (επαρκής οστική μάζα, πλούσιοι περιαρθρικοί μαλακοί ιστοί) και του υψηλού ποσοστού εκρίζωσης της λοίμωξης.
Αποστάτες, φορείς αντιβιοτικών, αντιβιοτικά
Ανεξάρτητα από την τεχνική διαχωρισμού που χρησιμοποιείται, η στερέωση με τσιμέντο με αντιβιοτικά είναι απαραίτητη για την αύξηση της συγκέντρωσης των αντιβιοτικών στην άρθρωση και την αύξηση του ποσοστού ίασης της λοίμωξης. Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι η τομπραμυκίνη, η γενταμυκίνη και η βανκομυκίνη.
Η διεθνής ορθοπεδική κοινότητα έχει αναγνωρίσει την πιο αποτελεσματική θεραπεία για τη βαθιά μόλυνση μετά την αρθροπλαστική. Η προσέγγιση συνίσταται σε ενδελεχή καθαρισμό, αφαίρεση της πρόθεσης και ξένου σώματος, τοποθέτηση διαχωριστή άρθρωσης, συνεχιζόμενη χρήση ενδοφλέβια ευαίσθητων αντιμικροβιακών για τουλάχιστον 6 εβδομάδες και τέλος, μετά από αποτελεσματικό έλεγχο της λοίμωξης, επανεμφύτευση της πρόθεσης.
Φόντα:
Επαρκής χρόνος για τον εντοπισμό των βακτηριακών ειδών και των ευαίσθητων αντιμικροβιακών παραγόντων, οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά πριν από την επέμβαση αναθεώρησης.
Ο συνδυασμός άλλων συστηματικών εστιών μόλυνσης μπορεί να αντιμετωπιστεί έγκαιρα.
Υπάρχουν δύο ευκαιρίες για την απομάκρυνση του νεκρωτικού ιστού και των ξένων σωμάτων πιο διεξοδικά, γεγονός που μειώνει σημαντικά το ποσοστό υποτροπής των μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Μειονεκτήματα:
Η επαναναισθησία και η χειρουργική επέμβαση αυξάνουν τον κίνδυνο.
Παρατεταμένη περίοδος θεραπείας και υψηλότερο ιατρικό κόστος.
Η μετεγχειρητική λειτουργική αποκατάσταση είναι κακή και αργή.
Αρθροπλαστική: Κατάλληλη για επίμονες λοιμώξεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή για μεγάλα οστικά ελαττώματα. η κατάσταση του ασθενούς περιορίζει την αποτυχία επανεπέμβασης και αποκατάστασης. Υπολειπόμενος μετεγχειρητικός πόνος, ανάγκη για μακροχρόνια χρήση νάρθηκας για υποβοήθηση της κινητικότητας, κακή σταθερότητα της άρθρωσης, βράχυνση άκρων, λειτουργική πρόσκρουση, το πεδίο εφαρμογής είναι περιορισμένο.
Αρθροπλαστική: η παραδοσιακή θεραπεία για μετεγχειρητικές λοιμώξεις, με καλή μετεγχειρητική σταθερότητα και ανακούφιση από τον πόνο. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν βράχυνση του άκρου, διαταραχές βάδισης και απώλεια κινητικότητας των αρθρώσεων.
Ακρωτηριασμός: Είναι η τελευταία λύση για τη θεραπεία της μετεγχειρητικής εν τω βάθει λοίμωξης. Κατάλληλο για: (1) ανεπανόρθωτη σοβαρή οστική απώλεια, ελαττώματα μαλακών ιστών. (2) ισχυρή βακτηριακή μολυσματικότητα, μικτές λοιμώξεις, η αντιμικροβιακή θεραπεία είναι αναποτελεσματική, με αποτέλεσμα συστηματική τοξικότητα, απειλητική για τη ζωή. (3) έχει ιστορικό πολλαπλής αποτυχίας της επέμβασης αναθεώρησης σε χρόνια μολυσμένους ασθενείς.
VI. Πρόληψη
1. Προεγχειρητικούς παράγοντες:
Βελτιστοποιήστε την προεγχειρητική κατάσταση του ασθενούς και όλες οι υπάρχουσες λοιμώξεις θα πρέπει να θεραπεύονται προεγχειρητικά. Οι πιο συχνές αιματολογικές λοιμώξεις είναι αυτές του δέρματος, του ουροποιητικού και της αναπνευστικής οδού. Στην αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος, το δέρμα των κάτω άκρων θα πρέπει να παραμένει αδιάσπαστο. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία, η οποία είναι συχνή σε ηλικιωμένους ασθενείς, δεν χρειάζεται να αντιμετωπιστεί προεγχειρητικά. Μόλις εμφανιστούν τα συμπτώματα, πρέπει να αντιμετωπιστούν αμέσως. Οι ασθενείς με αμυγδαλίτιδα, λοιμώξεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού και δνερυκοειδίτιδα θα πρέπει να έχουν εξαλειφθεί οι τοπικές εστίες μόλυνσης. Οι μεγαλύτερες οδοντιατρικές επεμβάσεις αποτελούν πιθανή πηγή μόλυνσης της κυκλοφορίας του αίματος και, αν και αποφεύγονται, εάν είναι απαραίτητες οδοντιατρικές επεμβάσεις, συνιστάται να εκτελούνται τέτοιες επεμβάσεις πριν από την αρθροπλαστική. Ασθενείς με κακές γενικές παθήσεις όπως αναιμία, υποπρωτεϊναιμία, συνδυασμένος διαβήτης και χρόνιες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά και έγκαιρα για την πρωτοπαθή νόσο ώστε να βελτιωθεί η συστηματική κατάσταση.
2. Διεγχειρητική διαχείριση:
(1) Θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται εντελώς άσηπτες τεχνικές και εργαλεία στη συνήθη θεραπευτική προσέγγιση της αρθροπλαστικής.
(2) Η προεγχειρητική νοσηλεία θα πρέπει να ελαχιστοποιηθεί για να μειωθεί ο κίνδυνος να αποικιστεί το δέρμα του ασθενούς με βακτηριακά στελέχη που αποκτήθηκαν από το νοσοκομείο και θα πρέπει να πραγματοποιείται θεραπεία ρουτίνας την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης.
(3) Η προεγχειρητική περιοχή θα πρέπει να είναι κατάλληλα προετοιμασμένη για προετοιμασία του δέρματος.
(4) Οι χειρουργικές ρόμπες, οι μάσκες, τα καπέλα και τα χειρουργεία με στρωτή ροή είναι αποτελεσματικά στη μείωση των αερομεταφερόμενων βακτηρίων στο χειρουργείο. Η χρήση διπλών γαντιών μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο επαφής των χεριών μεταξύ χειρουργού και ασθενούς και μπορεί να συνιστάται.
(5) Έχει αποδειχτεί κλινικά ότι η χρήση πιο περιοριστικής, ειδικά αρθρωτής, πρόθεσης έχει υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης από τη μη περιοριστική ολική αρθροπλαστική γόνατος λόγω λειαντικών μεταλλικών υπολειμμάτων που μειώνουν τη δραστηριότητα της φαγοκυττάρωσης, και ως εκ τούτου θα πρέπει να αποφεύγεται στην επιλογή της πρόσθεσης .
(6) Βελτιώστε τη χειρουργική τεχνική του χειριστή και συντομεύστε τη διάρκεια της επέμβασης (<2,5 ώρες αν είναι δυνατόν). Η συντόμευση της χειρουργικής διάρκειας μπορεί να μειώσει τον χρόνο έκθεσης στον αέρα, ο οποίος με τη σειρά του μπορεί να μειώσει τον χρόνο χρήσης του τουρνικέ. Αποφύγετε την σκληρή επέμβαση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, το τραύμα μπορεί να ποτιστεί επανειλημμένα (το καλύτερο είναι το πιστόλι παλμικής άρδευσης) και μπορεί να γίνει βύθιση ιωδίου σε ατμούς για τομές που υπάρχουν υποψίες ότι είναι μολυσμένες.
3. Μετεγχειρητικοί παράγοντες:
(1) Τα χειρουργικά χτυπήματα προκαλούν αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υπεργλυκαιμία, ένα φαινόμενο που μπορεί να επιμένει για αρκετές εβδομάδες μετεγχειρητικά και να προδιαθέτει τον ασθενή σε επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα, και το οποίο, επιπλέον, εμφανίζεται και σε μη διαβητικούς ασθενείς. Επομένως, η κλινική μετεγχειρητική παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος είναι εξίσου σημαντική.
(2) Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση αυξάνει τον κίνδυνο αιματώματος και επακόλουθων προβλημάτων που σχετίζονται με το τραύμα. Μια μελέτη περιπτώσεων ελέγχου διαπίστωσε ότι η μετεγχειρητική εφαρμογή χαμηλής μοριακής ηπαρίνης για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ήταν ευεργετική στη μείωση της πιθανότητας μόλυνσης.
(3) Η κλειστή παροχέτευση είναι μια πιθανή πύλη εισόδου για μόλυνση, αλλά η σχέση της με τα ποσοστά μόλυνσης του τραύματος δεν έχει μελετηθεί ειδικά. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι οι ενδοαρθρικοί καθετήρες που χρησιμοποιούνται ως μετεγχειρητική χορήγηση αναλγητικών μπορεί επίσης να είναι επιρρεπείς στη μόλυνση του τραύματος.
4. Αντιβιοτική προφύλαξη:
Επί του παρόντος, η κλινική εφαρμογή ρουτίνας προφυλακτικών δόσεων αντιβιοτικών που χορηγούνται συστηματικά ενδοφλεβίως πριν και μετά την επέμβαση μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης. Οι κεφαλοσπορίνες χρησιμοποιούνται ως επί το πλείστον κλινικά ως αντιβιοτικό επιλογής και υπάρχει μια σχέση καμπύλης σχήματος U μεταξύ του χρόνου χρήσης αντιβιοτικού και του ποσοστού λοιμώξεων του χειρουργικού σημείου, με υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης τόσο πριν όσο και μετά το βέλτιστο χρονικό πλαίσιο για αντιβιοτικό χρήση. Μια πρόσφατη μεγάλη μελέτη διαπίστωσε ότι τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιήθηκαν εντός 30 έως 60 λεπτών πριν από την τομή είχαν το χαμηλότερο ποσοστό μόλυνσης. Αντίθετα, μια άλλη σημαντική μελέτη ολικής αρθροπλαστικής ισχίου έδειξε το χαμηλότερο ποσοστό μόλυνσης με αντιβιοτικά που χορηγήθηκαν μέσα στα πρώτα 30 λεπτά της τομής. Επομένως ο χρόνος χορήγησης θεωρείται γενικά 30 λεπτά πριν την επέμβαση, με τα καλύτερα αποτελέσματα κατά την εισαγωγή της αναισθησίας. Μια άλλη προφυλακτική δόση αντιβιοτικών χορηγείται μετά την επέμβαση. Στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται συνήθως μέχρι την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα, αλλά στην Κίνα, αναφέρεται ότι συνήθως χρησιμοποιούνται συνεχώς για 1 έως 2 εβδομάδες. Ωστόσο, η γενική συναίνεση είναι ότι η μακροχρόνια χρήση ισχυρών αντιβιοτικών ευρέος φάσματος πρέπει να αποφεύγεται εκτός εάν υπάρχουν ειδικές περιστάσεις και εάν απαιτείται παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών, συνιστάται η χρήση αντιμυκητιασικών φαρμάκων σε συνδυασμό με αντιβιοτικά για την πρόληψη μυκητιάσεων . Η βανκομυκίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που φέρουν Staphylococcus aureus ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται υψηλότερες δόσεις αντιβιοτικών για παρατεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων αμφοτερόπλευρων χειρουργικών επεμβάσεων, ειδικά όταν ο χρόνος ημιζωής του αντιβιοτικού είναι σύντομος.
5. Χρήση αντιβιοτικών σε συνδυασμό με οστικό τσιμέντο:
Το τσιμέντο με έγχυση αντιβιοτικών χρησιμοποιήθηκε επίσης για πρώτη φορά στην αρθροπλαστική στη Νορβηγία, όπου αρχικά μια μελέτη του Νορβηγικού Μητρώου Αρθροπλαστικής έδειξε ότι η χρήση ενός συνδυασμού έγχυσης αντιβιοτικού IV και τσιμέντου (συνδυασμένη αντιβιοτική πρόσθεση) μείωσε το ποσοστό εν τω βάθει μόλυνσης πιο αποτελεσματικά από ό,τι κάθε μέθοδο μόνη της. . Αυτό το εύρημα επιβεβαιώθηκε σε μια σειρά μεγάλων μελετών τα επόμενα 16 χρόνια. Μια φινλανδική μελέτη και η Αυστραλιανή Ορθοπαιδική Ένωση το 2009 κατέληξαν σε παρόμοια συμπεράσματα σχετικά με τον ρόλο του τσιμέντου με έγχυση αντιβιοτικών στην αρθροπλαστική γόνατος για πρώτη φορά και αναθεώρηση. Έχει επίσης αποδειχθεί ότι οι εμβιομηχανικές ιδιότητες του οστικού τσιμέντου δεν επηρεάζονται όταν προστίθεται αντιβιοτική σκόνη σε δόσεις που δεν υπερβαίνουν τα 2 g ανά 40 g οστικού τσιμέντου. Ωστόσο, δεν μπορούν να προστεθούν όλα τα αντιβιοτικά στο οστικό τσιμέντο. Τα αντιβιοτικά που μπορούν να προστεθούν στο οστικό τσιμέντο πρέπει να έχουν τις ακόλουθες προϋποθέσεις: ασφάλεια, θερμική σταθερότητα, υποαλλεργικότητα, καλή υδατοδιαλυτότητα, ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα και υλικό σε σκόνη. Επί του παρόντος, η βανκομυκίνη και η γενταμυκίνη χρησιμοποιούνται πιο συχνά στην κλινική πράξη. Θεωρήθηκε ότι η ένεση αντιβιοτικού στο τσιμέντο θα αύξανε τον κίνδυνο αλλεργικών αντιδράσεων, την εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών και την άσηπτη χαλάρωση της πρόσθεσης, αλλά μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτές τις ανησυχίες.
VII. Περίληψη
Η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση μέσω του ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και των βοηθητικών εξετάσεων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχή αντιμετώπιση των λοιμώξεων των αρθρώσεων. Η εκρίζωση της μόλυνσης και η αποκατάσταση μιας τεχνητής άρθρωσης χωρίς πόνο και καλή λειτουργία είναι η βασική αρχή στη θεραπεία των λοιμώξεων των αρθρώσεων. Αν και η αντιβιοτική θεραπεία της λοίμωξης των αρθρώσεων είναι απλή και φθηνή, η εξάλειψη της λοίμωξης των αρθρώσεων απαιτεί ως επί το πλείστον συνδυασμό χειρουργικών μεθόδων. Το κλειδί για την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας είναι να ληφθεί υπόψη το πρόβλημα της αφαίρεσης της πρόθεσης, το οποίο είναι η βασική πτυχή της αντιμετώπισης των λοιμώξεων των αρθρώσεων. Επί του παρόντος, η συνδυασμένη εφαρμογή αντιβιοτικών, καθαρισμού και αρθροπλαστικής έχει γίνει μια ολοκληρωμένη θεραπεία για τις πιο πολύπλοκες λοιμώξεις των αρθρώσεων. Ωστόσο, πρέπει ακόμα να βελτιωθεί και να τελειοποιηθεί.
Ώρα δημοσίευσης: Μάιος-06-2024
