Σήμερα, τα κατάγματα της περιφερικής κερκίδας αντιμετωπίζονται με διάφορους τρόπους, όπως η στερέωση με γύψο, η εσωτερική στερέωση με τομή και ανάταξη, η εξωτερική στερέωση με αγκίστρι κ.λπ. Μεταξύ αυτών, η στερέωση με παλαμιαία πλάκα μπορεί να επιτύχει πιο ικανοποιητικά αποτελέσματα, αλλά σε ορισμένες βιβλιογραφικές αναφορές αναφέρεται ότι το ποσοστό επιπλοκών της φτάνει έως και το 16%. Ωστόσο, εάν η πλάκα επιλεγεί σωστά, το ποσοστό επιπλοκών μπορεί να μειωθεί αποτελεσματικά. Παρουσιάζεται μια σύντομη επισκόπηση των τύπων, των ενδείξεων και των χειρουργικών τεχνικών της παλαμιαίας πλάκας για τα κατάγματα της περιφερικής κερκίδας.
I. Τύποι καταγμάτων περιφερικής κερκίδας
Υπάρχουν διάφορα συστήματα ταξινόμησης καταγμάτων, συμπεριλαμβανομένης της ταξινόμησης Müller AO που βασίζεται στην ανατομία και της ταξινόμησης Femandez που βασίζεται στον μηχανισμό τραυματισμού. Μεταξύ αυτών, η επώνυμη ταξινόμηση συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των προηγούμενων ταξινομήσεων, καλύπτει τους τέσσερις βασικούς τύπους καταγμάτων και περιλαμβάνει τα κατάγματα 4 μερών Maleon και τα κατάγματα Chaffer, τα οποία μπορούν να αποτελέσουν έναν καλό οδηγό για κλινική εργασία.
1. Ταξινόμηση Müller AO - μερικά ενδοαρθρικά κατάγματα
Η ταξινόμηση AO είναι κατάλληλη για τα κατάγματα του περιφερικού άκρου της κερκίδας και τα χωρίζει σε τρεις κύριους τύπους: εξωαρθρικά κατάγματα τύπου Α, μερικά ενδοαρθρικά κατάγματα τύπου Β και ολικά κατάγματα άρθρωσης τύπου C. Κάθε τύπος διαιρείται περαιτέρω σε διαφορετικούς συνδυασμούς υποομάδων με βάση τη σοβαρότητα και την πολυπλοκότητα του κατάγματος.
Τύπος Α: Εξωαρθρικό κάταγμα
A1, κάταγμα ωλένιου μηριαίου οστού, κάκωση της κερκίδας (A1.1, κάταγμα ωλένιου στελέχους· A1.2 απλό κάταγμα της ωλένιας διάφυσης· A1.3, συντριπτικό κάταγμα της ωλένιας διάφυσης).
A2, Κάταγμα κερκίδας, απλό, με ένθετο (A2.1, κερκίδα χωρίς κλίση· A2.2, ραχιαία κλίση κερκίδας, δηλαδή, κάταγμα Pouteau-Colles· A2.3, παλαμιαία κλίση κερκίδας, δηλαδή, κάταγμα Goyrand-Smith).
A3, Κάταγμα της κερκίδας, θρυμματισμένο (A3.1, αξονική βράχυνση της κερκίδας· A3.2 σφηνοειδές θραύσμα της κερκίδας· A3.3, θρυμματισμένο κάταγμα της κερκίδας).
Τύπος Β: μερικό αρθρικό κάταγμα
Β1, κάταγμα της κερκίδας, σαγιτταλικό επίπεδο (Β1.1, πλάγιος απλός τύπος· Β1.2, πλάγιος θρυμματισμένος τύπος· Β1.3, έσω τύπος).
Β2, Κάταγμα του ραχιαίου χείλους της κερκίδας, δηλαδή, κάταγμα Barton (Β2.1, απλός τύπος· Β2.2, συνδυασμένο πλάγιο οβελιαίο κάταγμα· Β2.3, συνδυασμένο ραχιαίο εξάρθρημα του καρπού).
Β3, Κάταγμα του μετακαρπίου χείλους της κερκίδας, δηλαδή κάταγμα κατά Barton ή κάταγμα Goyrand-smith τύπου II (Β3.1, απλός μηριαίος κανόνας, μικρό θραύσμα· Β3.2, απλό κάταγμα, μεγάλο θραύσμα· Β3.3, θρυμματισμένο κάταγμα).
Τύπος C: ολικό κάταγμα αρθρικού ιστού
C1, κάταγμα κερκίδας με απλό τύπο αρθρικών και μεταφυσιακών επιφανειών (C1.1, οπίσθιο έσω αρθρικό κάταγμα· C1.2, οβελιαίο κάταγμα αρθρικής επιφάνειας· C1.3, κάταγμα στεφανιαίας επιφάνειας αρθρικής επιφάνειας).
C2, Κάταγμα κερκίδας, απλή αρθρική επιφάνεια, συντριπτική μετάφυση (C2.1, οβελιαίο κάταγμα αρθρικής επιφάνειας· C2.2, κάταγμα στεφανιαίας επιφάνειας αρθρικής επιφάνειας· C2.3, αρθρικό κάταγμα που επεκτείνεται στο κερκιδικό στέλεχος).
C3, κάταγμα κερκίδας, συντριπτικό (C3.1, απλό κάταγμα της μετάφυσης· C3.2, συντριπτικό κάταγμα της μετάφυσης· C3.3, αρθρικό κάταγμα που επεκτείνεται στο κερκιδικό στέλεχος).
2. Ταξινόμηση καταγμάτων περιφερικής κερκίδας.
Σύμφωνα με τον μηχανισμό του τραυματισμού, η ταξινόμηση Femandez μπορεί να χωριστεί σε 5 τύπους:.
Τα κατάγματα τύπου Ι είναι εξωαρθρικά θρυμματισμένα μεταφυσιακά κατάγματα όπως τα κατάγματα Colles (ραχιαία γωνίωση) ή τα κατάγματα Smith (μετακάρπια γωνίωση). Ο φλοιός ενός οστού σπάει υπό τάση και ο ετερόπλευρος φλοιός θρυμματίζεται και ενσωματώνεται.
Κάταγμα
Τα κατάγματα τύπου III είναι ενδοαρθρικά κατάγματα, που προκαλούνται από διατμητική τάση. Αυτά τα κατάγματα περιλαμβάνουν παλαμιαία κατάγματα Barton, ραχιαία κατάγματα Barton και κατάγματα κερκιδικού στελέχους.
Διατμητική τάση
Τα κατάγματα τύπου III είναι ενδοαρθρικά κατάγματα και μεταφυσιακές προσφύσεις που προκαλούνται από τραυματισμούς συμπίεσης, συμπεριλαμβανομένων σύνθετων αρθρικών καταγμάτων και καταγμάτων κερκιδικού πτερυγίου.
Εισαγωγή
Το κάταγμα τύπου IV είναι ένα κάταγμα αποκόλλησης της συνδεσμικής σύνδεσης που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια κατάγματος-εξαρθρήματος της κερκιδικής καρπιαίας άρθρωσης.
Κάταγμα αποκόλλησης Ι εξάρθρωση
Το κάταγμα τύπου V προκύπτει από τραυματισμό υψηλής ταχύτητας που περιλαμβάνει πολλαπλές εξωτερικές δυνάμεις και εκτεταμένους τραυματισμούς. (Μικτό I, II, IIII, IV)
3. Επώνυμη τυποποίηση
II. Θεραπεία καταγμάτων περιφερικής κερκίδας με παλαμιαία πλάκα
Ενδείξεις.
Για εξωαρθρικά κατάγματα μετά από αποτυχία κλειστής ανάταξης στις ακόλουθες περιπτώσεις.
Ραχιαία γωνία μεγαλύτερη από 20°
Ραχιαία συμπίεση μεγαλύτερη από 5 mm
Βράχυνση της περιφερικής κερκίδας μεγαλύτερη από 3 mm
Μετατόπιση περιφερικού μπλοκ κατάγματος μεγαλύτερη από 2 mm
Για ενδοαρθρικά κατάγματα με μετατόπιση μεγαλύτερη από 2 mm
Οι περισσότεροι μελετητές δεν συνιστούν τη χρήση μετακαρπικών πλακών για τραυματισμούς υψηλής ενέργειας, όπως σοβαρά ενδοαρθρικά συντριπτικά κατάγματα ή σοβαρή οστική απώλεια, επειδή αυτά τα θραύσματα περιφερικού κατάγματος είναι επιρρεπή σε άσηπτη νέκρωση και είναι δύσκολο να επανατοποθετηθούν ανατομικά.
Σε ασθενείς με πολλαπλά θραύσματα καταγμάτων και σημαντική μετατόπιση με σοβαρή οστεοπόρωση, η μετακαρπική πλάκα δεν είναι αποτελεσματική. Η υποχόνδρια στήριξη των περιφερικών καταγμάτων μπορεί να είναι προβληματική, όπως η διείσδυση βιδών στην κοιλότητα της άρθρωσης.
Χειρουργική τεχνική
Οι περισσότεροι χειρουργοί χρησιμοποιούν παρόμοια προσέγγιση και τεχνική για την αποκατάσταση καταγμάτων της περιφερικής κερκίδας με παλαμιαία πλάκα. Ωστόσο, απαιτείται καλή χειρουργική τεχνική για την αποτελεσματική αποφυγή μετεγχειρητικών επιπλοκών, π.χ., η ανάταξη μπορεί να επιτευχθεί με την απελευθέρωση του μπλοκ κατάγματος από την ενσωματωμένη συμπίεση και την αποκατάσταση της συνέχειας του φλοιώδους οστού. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί προσωρινή στερέωση με 2-3 ακίδες Kirschner, κ.λπ.
(I) Προεγχειρητική επανατοποθέτηση και στάση του σώματος
1. Η έλξη εκτελείται προς την κατεύθυνση του ακτινωτού άξονα υπό ακτινοσκόπηση, με τον αντίχειρα να πιέζει το εγγύς μπλοκ κατάγματος προς τα κάτω από την παλαμιαία πλευρά και τα άλλα δάχτυλα να σηκώνουν το περιφερικό μπλοκ προς τα πάνω υπό γωνία από την ραχιαία πλευρά.
2. Ύπτια θέση, με το πάσχον άκρο σε χειροκίνητο τραπέζι υπό ακτινοσκόπηση.
(II) Σημεία πρόσβασης.
Για τον τύπο προσέγγισης που θα χρησιμοποιηθεί, συνιστάται η εκτεταμένη παλαμιαία προσέγγιση PCR (κερκιδικός καρπιαίος καμπτήρας).
Το περιφερικό άκρο της δερματικής τομής ξεκινά στην πτυχή του δέρματος του καρπού και το μήκος του μπορεί να προσδιοριστεί ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος.
Ο τένοντας του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού και το έλυτρο του τένοντα αυτού τέμνονται, περιφερικά των καρπιαίων οστών και κεντρικά όσο το δυνατόν πιο κοντά στην εγγύς πλευρά.
Η έλξη του κερκιδικού καρπιαίου καμπτήρα τένοντα προς την ωλένια πλευρά προστατεύει το μέσο νεύρο και το σύμπλεγμα του καμπτήρα τένοντα.
Ο χώρος Parona είναι εκτεθειμένος και ο πρόσθιος στροφικός μυς του πρωκτού βρίσκεται μεταξύ του μακρού καμπτήρα των δακτύλων (ωλένια πλευρά) και της κερκιδικής αρτηρίας (κερκιδική πλευρά).
Κάντε τομή στην κερκιδική πλευρά του πρόσθιου στροφικού μυός του πρωκτού, σημειώνοντας ότι ένα τμήμα του πρέπει να αφεθεί προσκολλημένο στην κερκίδα για μεταγενέστερη ανακατασκευή.
Η έλξη του πρόσθιου στροφέα του πρωκτού μυός προς την ωλένια πλευρά επιτρέπει την επαρκέστερη έκθεση του ωλενίου κέρατος στην παλαμιαία πλευρά της κερκίδας.
Η παλαμιαία προσέγγιση εκθέτει την περιφερική κερκίδα και ουσιαστικά εκθέτει την ωλένια γωνία.
Για σύνθετους τύπους καταγμάτων, συνιστάται η απελευθέρωση του στοπ του περιφερικού βραχιονιακού κερκιδικού μυός, γεγονός που μπορεί να εξουδετερώσει την έλξη του στο κερκιδικό κόνδυλο, οπότε μπορεί να γίνει τομή του παλαμικού θηκαριού του πρώτου ραχιαίου διαμερίσματος, γεγονός που μπορεί να αποκαλύψει το κερκιδικό και κερκιδικό κόνδυλο του περιφερικού κατάγματος, να περιστραφεί εσωτερικά το Yu της κερκίδας για να το αποσυνδέσει από το σημείο του κατάγματος και στη συνέχεια να επαναρυθμιστεί το ενδοαρθρικό μπλοκ κατάγματος χρησιμοποιώντας μια καρφίτσα Kirschner. Για σύνθετα ενδοαρθρικά κατάγματα, η αρθροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στη μείωση, την αξιολόγηση και τη λεπτή ρύθμιση του μπλοκ κατάγματος.
(III) Μέθοδοι αναγωγής.
1. Χρησιμοποιήστε το εργαλείο αφαίρεσης οστών ως μοχλό για επαναφορά
2. Ο βοηθός τραβάει τον δείκτη και το μεσαίο δάχτυλο του ασθενούς, κάτι που θα είναι σχετικά εύκολο να επαναρυθμιστεί.
3. Βιδώστε τον πείρο Kirschner από το ακτινικό κύρτωμα για προσωρινή στερέωση.
Μετά την ολοκλήρωση της επανατοποθέτησης, τοποθετείται συνήθως μια παλαμιαία πλάκα, η οποία πρέπει να βρίσκεται ακριβώς κοντά στην λεκάνη απορροής, να καλύπτει το ωλένιο εξόγκωμα και να βρίσκεται εγγύς του μέσου του κερκιδικού στελέχους. Εάν δεν πληρούνται αυτές οι προϋποθέσεις, εάν η πλάκα δεν έχει το σωστό μέγεθος ή εάν η επανατοποθέτηση δεν είναι ικανοποιητική, η διαδικασία εξακολουθεί να μην είναι τέλεια.
Πολλές επιπλοκές σχετίζονται στενά με τη θέση της πλάκας. Εάν η πλάκα τοποθετηθεί πολύ μακριά από την κερκιδική πλευρά, είναι πιθανό να εμφανιστούν επιπλοκές που σχετίζονται με τον καμπτήρα του κότσιου. Εάν η πλάκα τοποθετηθεί πολύ κοντά στη γραμμή υδρορροής, ο βαθύς καμπτήρας του δακτύλου μπορεί να διατρέξει κίνδυνο. Η μετατοπισμένη παραμόρφωση του κατάγματος που επανατοποθετείται στην παλαμιαία πλευρά μπορεί εύκολα να προκαλέσει την προεξοχή της πλάκας προς την παλαμιαία πλευρά και την άμεση επαφή της με τον καμπτήρα τένοντα, οδηγώντας τελικά σε τενοντίτιδα ή ακόμα και ρήξη.
Σε ασθενείς με οστεοπορωτική νόσο, συνιστάται η τοποθέτηση της πλάκας όσο το δυνατόν πιο κοντά στη γραμμή της λεκάνης απορροής, αλλά όχι εγκάρσια σε αυτήν. Η υποχόνδρια οστεοσύνθεση μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας ακίδες Kirschner που βρίσκονται πιο κοντά στην ωλένη, και οι ακίδες Kirschner που τοποθετούνται δίπλα-δίπλα και οι βίδες ασφάλισης είναι αποτελεσματικές στην αποφυγή της επανατοποθέτησης του κατάγματος.
Μόλις η πλάκα τοποθετηθεί σωστά, το εγγύς άκρο στερεώνεται με μία βίδα και το περιφερικό άκρο της πλάκας στερεώνεται προσωρινά με ακίδες Kirschner στην πιο ωλένια οπή. Πραγματοποιήθηκαν διεγχειρητικά ακτινοσκοπικά ορθοπαντογράμματα, πλάγιες λήψεις και πλάγιες ακτινογραφίες με ανύψωση του καρπού 30° για να προσδιοριστεί η ανάταξη του κατάγματος και η θέση της εσωτερικής οστεοσύνθεσης.
Εάν η πλάκα είναι ικανοποιητικά τοποθετημένη, αλλά η καρφίτσα Kirschner είναι ενδοαρθρική, αυτό θα οδηγήσει σε ανεπαρκή αποκατάσταση της παλαμιαίας κλίσης, η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί με την επαναφορά της πλάκας χρησιμοποιώντας την «τεχνική στερέωσης περιφερικού κατάγματος» (Εικ. 2, β).
Σχήμα 2.
α, δύο καρφίτσες Kirschner για προσωρινή στερέωση, σημειώστε ότι η κλίση του μετακαρπίου και οι αρθρικές επιφάνειες δεν έχουν αποκατασταθεί επαρκώς σε αυτό το σημείο.
β, Μία καρφίτσα Kirschner για προσωρινή στερέωση πλάκας, σημειώστε ότι η περιφερική κερκίδα σταθεροποιείται σε αυτό το σημείο (τεχνική στερέωσης με μπλοκ περιφερικού κατάγματος) και το εγγύς τμήμα της πλάκας τραβιέται προς το ακτινικό στέλεχος για να αποκατασταθεί η γωνία κλίσης της παλάμης.
Γ, Αρθροσκοπική μικρορύθμιση των αρθρικών επιφανειών, τοποθέτηση βιδών/πείρων ασφάλισης στο περιφερικό άκρο και τελική επαναφορά και στερέωση της εγγύς κερκίδας.
Στην περίπτωση ταυτόχρονων ραχιαίων και ωλενικών καταγμάτων (ωλενική/ραχιαία διάτρηση), τα οποία δεν μπορούν να επαναρυθμιστούν επαρκώς κατά τη σύγκλειση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες τρεις τεχνικές.
Η εγγύς κερκίδα περιστρέφεται πρόσθια μακριά από το σημείο του κατάγματος και το μπλοκ κατάγματος του μηνοειδούς βόθρου ωθείται προς το καρπιαίο οστό μέσω μιας προσέγγισης επιμήκυνσης PCR. Γίνεται μια μικρή τομή ραχιαία στο 4ο και 5ο διαμέρισμα για να αποκαλυφθεί το μπλοκ κατάγματος και στερεώνεται με βίδα στο πιο ωλένιο τρήμα της πλάκας. Πραγματοποιήθηκε κλειστή διαδερμική ή ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση με αρθροσκοπική βοήθεια.
Μετά από ικανοποιητική επανατοποθέτηση και σωστή τοποθέτηση της πλάκας, η τελική στερέωση είναι απλούστερη και η ανατομική επανατοποθέτηση μπορεί να επιτευχθεί εάν ο εγγύς πείρος του ωλενίου πυρήνα έχει τοποθετηθεί σωστά και δεν υπάρχουν βίδες στην κοιλότητα της άρθρωσης (Σχήμα 2).
(iv) Εμπειρία στην επιλογή βιδών.
Το μήκος των βιδών μπορεί να είναι δύσκολο να μετρηθεί με ακρίβεια λόγω της σοβαρής ραχιαίας φλοιώδους οστικής σύνθλιψης. Οι βίδες που είναι πολύ μακριές μπορεί να οδηγήσουν σε διέγερση του τένοντα και πολύ κοντές για να υποστηρίξουν την οστεοσύνθεση του ραχιαίου κατάγματος. Για το λόγο αυτό, οι συγγραφείς συνιστούν τη χρήση καρφιών ασφάλισης με σπείρωμα και καρφιών ασφάλισης πολλαπλών αξόνων στο κερκιδικό κόνδυλο και στο μεγαλύτερο μέρος του ωλενίου τρήματος, καθώς και τη χρήση βιδών ασφάλισης ελαφρού στελέχους στις υπόλοιπες θέσεις. Η χρήση αμβλείας κεφαλής αποφεύγει την διέγερση του τένοντα ακόμη και αν έχει σπείρωμα ραχιαία. Για την εγγύς οστεοσύνθεση με αλληλοσυνδεόμενη πλάκα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο αλληλοσυνδεόμενες βίδες + μία κοινή βίδα (τοποθετημένη μέσα από έλλειψη) για οστεοσύνθεση.
Ο Δρ Kiyohito από τη Γαλλία παρουσίασε την εμπειρία του από τη χρήση ελάχιστα επεμβατικών πλακών παλαμιαίας ασφάλισης για κατάγματα περιφερικής κερκίδας, όπου η χειρουργική τομή μειώθηκε στο μέγιστο 1 cm, κάτι που είναι αντίθετο με την αντίληψη. Αυτή η μέθοδος ενδείκνυται κυρίως για σχετικά σταθερά κατάγματα περιφερικής κερκίδας και οι χειρουργικές της ενδείξεις είναι για εξωαρθρικά κατάγματα κλασμάτων AO τύπων A2 και A3 και ενδοαρθρικά κατάγματα τύπων C1 και C2, αλλά δεν είναι κατάλληλη για κατάγματα C1 και C2 σε συνδυασμό με ενδοαρθρική κατάρρευση οστικής μάζας. Η μέθοδος δεν είναι επίσης κατάλληλη για κατάγματα τύπου Β. Οι συγγραφείς επισημαίνουν επίσης ότι εάν δεν μπορεί να επιτευχθεί καλή ανάταξη και στερέωση με αυτήν τη μέθοδο, είναι απαραίτητο να στραφεί στην παραδοσιακή μέθοδο τομής και να μην επιμείνει κανείς στην ελάχιστα επεμβατική μικρή τομή.
Ώρα δημοσίευσης: 26 Ιουνίου 2024
