Τις τελευταίες δεκαετίες, η συχνότητα των καταγμάτων του εγγύς βραχιονίου (PHFs) έχει αυξηθεί περισσότερο από 28%, και το ποσοστό χειρουργικών επεμβάσεων έχει αυξηθεί κατά περισσότερο από 10% σε ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω. Προφανώς, η μειωμένη οστική πυκνότητα και ο αυξημένος αριθμός πτώσεων αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου στον αυξανόμενο πληθυσμό των ηλικιωμένων. Παρόλο που υπάρχουν διάφορες χειρουργικές θεραπείες για τη διαχείριση των εκτοπισμένων ή ασταθών PHF, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την καλύτερη χειρουργική προσέγγιση για τους ηλικιωμένους. Η ανάπτυξη πλακών σταθεροποίησης γωνίας έχει προσφέρει μια θεραπευτική επιλογή για τη χειρουργική θεραπεία των PHF, αλλά πρέπει να ληφθεί υπόψη το υψηλό ποσοστό επιπλοκών έως και 40%. Οι πιο συχνά αναφερόμενες είναι η κατάρρευση της προσαγωγής με απομάκρυνση του κοχλία και η ααγγειακή νέκρωση (AVN) της κεφαλής του βραχιονίου.
Η ανατομική μείωση του κατάγματος, η αποκατάσταση της βραχιόνιας ροπής και η ακριβής υποδόρια στερέωση της βίδας μπορούν να μειώσουν τέτοιες επιπλοκές. Η στερέωση με βίδα είναι συχνά δύσκολο να επιτευχθεί λόγω της μειωμένης ποιότητας των οστών του εγγύς βραχιονίου που προκαλείται από την οστεοπόρωση. Για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος, η ενίσχυση της διεπαφής οστού-βίδας με κακή ποιότητα οστού με την εφαρμογή οστικού τσιμέντου πολυμεθυλμεθακρυλικού (PMMA) γύρω από το άκρο της βίδας είναι μια νέα προσέγγιση για τη βελτίωση της αντοχής στερέωσης του εμφυτεύματος.
Η παρούσα μελέτη είχε στόχο να αξιολογήσει και να αναλύσει τα ακτινογραφικά αποτελέσματα των PHF που έλαβαν θεραπεία με πλάκες σταθεροποίησης υπό γωνία και πρόσθετη αύξηση του άκρου βιδών σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών.
Ⅰ.Υλικό και Μέθοδος
Συνολικά 49 ασθενείς υποβλήθηκαν σε επιμετάλλωση σταθεροποιημένης γωνίας και πρόσθετη αύξηση τσιμέντου με βίδες για PHF και 24 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη με βάση τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού.
Και οι 24 PHF ταξινομήθηκαν χρησιμοποιώντας το σύστημα ταξινόμησης HGLS που εισήχθη από τους Sukthankar και Hertel χρησιμοποιώντας προεγχειρητικές αξονικές τομογραφίες. Αξιολογήθηκαν προεγχειρητικές ακτινογραφίες καθώς και μετεγχειρητικές απλές ακτινογραφίες. Η επαρκής ανατομική μείωση του κατάγματος θεωρήθηκε ότι επιτεύχθηκε όταν ο φυματισμός της κεφαλής του βραχιονίου μειώθηκε εκ νέου και έδειξε λιγότερο από 5 mm διάκενο ή μετατόπιση. Η παραμόρφωση προσαγωγής ορίστηκε ως μια κλίση της κεφαλής του βραχιονίου σε σχέση με τον βραχιόνιο άξονα μικρότερη από 125° και η παραμόρφωση του βλαισού ορίστηκε ως μεγαλύτερη από 145°.
Η πρωτογενής διείσδυση κοχλία ορίστηκε ως το άκρο της βίδας που διεισδύει στο όριο του μυελικού φλοιού της κεφαλής του βραχιονίου. Η μετατόπιση του δευτερογενούς κατάγματος ορίστηκε ως η μετατόπιση του μειωμένου κονδυλώματος κατά περισσότερο από 5 mm και/ή μια αλλαγή μεγαλύτερη από 15° στη γωνία κλίσης του θραύσματος κεφαλής στην ακτινογραφία παρακολούθησης σε σύγκριση με την διεγχειρητική ακτινογραφία.
Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν μέσω της μείζονος deltopectoralis προσέγγισης. Η μείωση του κατάγματος και η τοποθέτηση της πλάκας πραγματοποιήθηκαν με τυπικό τρόπο. Η τεχνική επαύξησης βιδωτού τσιμέντου χρησιμοποίησε 0,5 ml τσιμέντου για την αύξηση του άκρου βιδών.
Η ακινητοποίηση πραγματοποιήθηκε μετεγχειρητικά σε προσαρμοσμένο σφεντόνα βραχίονα για τον ώμο για 3 εβδομάδες. Η πρώιμη παθητική και υποβοηθούμενη ενεργητική κίνηση με ρύθμιση πόνου ξεκίνησε 2 ημέρες μετεγχειρητικά για να επιτευχθεί πλήρες εύρος κίνησης (ROM).
Ⅱ.Συνέπεια.
Αποτελέσματα: Συμπεριλήφθηκαν είκοσι τέσσερις ασθενείς, με διάμεση ηλικία τα 77,5 έτη (εύρος, 62-96 έτη). Είκοσι μία ήταν γυναίκες και τρεις ήταν άνδρες. Πέντε κατάγματα 2 τμημάτων, 12 κατάγματα 3 τμημάτων και επτά κατάγματα 4 τμημάτων αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά χρησιμοποιώντας πλάκες σταθεροποίησης υπό γωνία και πρόσθετη αύξηση με κοχλία-τσιμέντο. Τρία από τα 24 κατάγματα ήταν κατάγματα κεφαλής βραχιονίου. Ανατομική μείωση επιτεύχθηκε σε 12 από τους 24 ασθενείς. πλήρης μείωση του έσω φλοιού επιτεύχθηκε σε 15 από τους 24 ασθενείς (62,5%). Στους 3 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση, 20 από τους 21 ασθενείς (95,2%) είχαν επιτύχει ένωση κατάγματος, εκτός από 3 ασθενείς που χρειάστηκαν έγκαιρη αναθεώρηση.
Ένας ασθενής ανέπτυξε πρώιμη δευτερογενή μετατόπιση (οπίσθια περιστροφή του τμήματος της κεφαλής του βραχιονίου) 7 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Η αναθεώρηση πραγματοποιήθηκε με αντίστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου 3 μήνες μετά την επέμβαση. Πρωτοπαθής διείσδυση του κοχλία λόγω μικρής διαρροής ενδοαρθρικού τσιμέντου (χωρίς σημαντική διάβρωση της άρθρωσης) παρατηρήθηκε σε 3 ασθενείς (2 από τους οποίους είχαν κατάγματα κεφαλής βραχιονίου) κατά τη μετεγχειρητική ακτινολογική παρακολούθηση. Η διείσδυση του κοχλία ανιχνεύθηκε στο στρώμα C της πλάκας σταθεροποίησης γωνίας σε 2 ασθενείς και στο στρώμα Ε σε έναν άλλο (Εικ. 3). 2 από αυτούς τους 3 ασθενείς εμφάνισαν στη συνέχεια αναγγειακή νέκρωση (AVN). Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης λόγω της ανάπτυξης AVN (Πίνακες 1, 2).
Ⅲ.Συζήτηση.
Η πιο συχνή επιπλοκή στα κατάγματα του εγγύς βραχιονίου (PHFs), εκτός από την ανάπτυξη ααγγειακής νέκρωσης (AVN), είναι η μετατόπιση του κοχλία με επακόλουθη κατάρρευση προσαγωγής του θραύσματος της κεφαλής του βραχιονίου. Αυτή η μελέτη διαπίστωσε ότι η αύξηση του κοχλία τσιμέντου είχε ως αποτέλεσμα ένα ποσοστό ένωσης 95,2% σε 3 μήνες, ποσοστό δευτερογενούς μετατόπισης 4,2%, ποσοστό AVN 16,7% και συνολικό ποσοστό αναθεώρησης 16,7%. Η αύξηση του τσιμέντου των βιδών είχε ως αποτέλεσμα δευτερεύον ποσοστό μετατόπισης 4,2% χωρίς καμία κατάρρευση προσαγωγής, που είναι χαμηλότερο ποσοστό σε σύγκριση με το περίπου 13,7-16% με τη συμβατική γωνιακή στερέωση πλάκας. Συνιστούμε ανεπιφύλακτα να καταβληθούν προσπάθειες για να επιτευχθεί επαρκής ανατομική μείωση, ειδικά του έσω βραχιονίου φλοιού στη στερέωση πλάκας υπό γωνία των PHF. Ακόμη και αν εφαρμοστεί πρόσθετη αύξηση του άκρου βίδας, πρέπει να ληφθούν υπόψη γνωστά κριτήρια πιθανής αστοχίας.
Το συνολικό ποσοστό αναθεώρησης 16,7% με τη χρήση της αύξησης του άκρου βιδών σε αυτή τη μελέτη είναι εντός του χαμηλότερου εύρους των προηγουμένως δημοσιευμένων ρυθμών αναθεώρησης για τις παραδοσιακές γωνιακές πλάκες σταθεροποίησης σε PHF, οι οποίες έχουν δείξει ποσοστά αναθεώρησης στον ηλικιωμένο πληθυσμό που κυμαίνονται από 13% έως 28%. Όχι αναμονή. Η προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη πολυκεντρική μελέτη που διεξήχθη από τον Hengg et al. δεν έδειξε το όφελος της αύξησης με τσιμεντόβιδα. Σε ένα σύνολο 65 ασθενών που ολοκλήρωσαν την παρακολούθηση 1 έτους, παρουσιάστηκε μηχανική βλάβη σε 9 ασθενείς και 3 στην ομάδα αύξησης. Η AVN παρατηρήθηκε σε 2 ασθενείς (10,3%) και σε 2 ασθενείς (5,6%) στη μη ενισχυμένη ομάδα. Συνολικά, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών και στην κλινική έκβαση μεταξύ των δύο ομάδων. Αν και αυτές οι μελέτες επικεντρώθηκαν σε κλινικά και ακτινολογικά αποτελέσματα, δεν αξιολόγησαν τις ακτινογραφίες τόσο λεπτομερώς όσο αυτή η μελέτη. Συνολικά, οι ακτινολογικά ανιχνευθείσες επιπλοκές ήταν παρόμοιες με αυτές σε αυτή τη μελέτη. Καμία από αυτές τις μελέτες δεν ανέφερε ενδοαρθρική διαρροή τσιμέντου, εκτός από τη μελέτη των Hengg et al., οι οποίοι παρατήρησαν αυτό το ανεπιθύμητο συμβάν σε έναν ασθενή. Στην παρούσα μελέτη, η διείσδυση του πρωτογενούς κοχλία παρατηρήθηκε δύο φορές στο επίπεδο C και μία στο επίπεδο Ε, με επακόλουθη διαρροή ενδοαρθρικού τσιμέντου χωρίς καμία κλινική σημασία. Το υλικό αντίθεσης εγχύθηκε υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο πριν εφαρμοστεί αύξηση τσιμέντου σε κάθε βίδα. Ωστόσο, διαφορετικές ακτινογραφικές όψεις σε διαφορετικές θέσεις βραχιόνων θα πρέπει να εκτελούνται και να αξιολογούνται πιο προσεκτικά για να αποκλειστεί οποιαδήποτε διείσδυση της πρωτογενούς βίδας πριν από την εφαρμογή τσιμέντου. Επιπλέον, ο οπλισμός με τσιμέντο των βιδών στο επίπεδο C (διάταξη αποκλίνουσας βίδας) θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του υψηλότερου κινδύνου διείσδυσης της κύριας βίδας και επακόλουθης διαρροής τσιμέντου. Η αύξηση του άκρου με τσιμεντοβιδωτό άκρο δεν συνιστάται σε ασθενείς με κατάγματα κεφαλής βραχιονίου λόγω της μεγάλης πιθανότητας ενδοαρθρικής διαρροής που παρατηρείται σε αυτό το μοτίβο κατάγματος (παρατηρήθηκε σε 2 ασθενείς).
VI. Σύναψη.
Στη θεραπεία των PHF με πλάκες σταθεροποιημένης γωνίας με χρήση τσιμέντου PMMA, η αύξηση του άκρου με τσιμέντο είναι μια αξιόπιστη χειρουργική τεχνική που ενισχύει τη στερέωση του εμφυτεύματος στο οστό, με αποτέλεσμα χαμηλό ποσοστό δευτερογενούς μετατόπισης 4,2% σε ασθενείς με οστεοπόρωση. Σε σύγκριση με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα ανααγγειακής νέκρωσης (AVN) κυρίως σε σχήματα σοβαρών καταγμάτων και αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη. Πριν από την εφαρμογή του τσιμέντου, οποιαδήποτε ενδοαρθρική διαρροή τσιμέντου πρέπει να αποκλείεται προσεκτικά με χορήγηση σκιαγραφικού. Λόγω του υψηλού κινδύνου διαρροής ενδοαρθρικού τσιμέντου σε κατάγματα της κεφαλής του βραχιονίου, δεν συνιστούμε την αύξηση του άκρου τσιμέντου σε αυτό το κάταγμα.
Ώρα δημοσίευσης: Αύγ-06-2024
