Τις τελευταίες δεκαετίες, η συχνότητα εμφάνισης εγγύς θραυσμάτων (PHFS) αυξήθηκε κατά περισσότερο από 28% και ο χειρουργικός ρυθμός αυξήθηκε κατά περισσότερο από 10% σε ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω. Προφανώς, η μειωμένη πυκνότητα των οστών και ο αυξημένος αριθμός πτώσεων αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου στον αυξανόμενο ηλικιωμένο πληθυσμό. Παρόλο που διατίθενται διάφορες χειρουργικές θεραπείες για τη διαχείριση εκτοπισμένων ή ασταθών PHF, δεν υπάρχει συναίνεση για την καλύτερη χειρουργική προσέγγιση για τους ηλικιωμένους. Η ανάπτυξη των πλακών σταθεροποίησης γωνίας έχει δώσει μια επιλογή θεραπείας για τη χειρουργική θεραπεία των PHF, αλλά πρέπει να ληφθεί υπόψη το υψηλό ποσοστό επιπλοκών μέχρι 40%. Το πιο συχνά αναφερόμενο είναι η κατάρρευση της προσαγωγής με την απομάκρυνση των βιδών και την αγγειακή νέκρωση (AVN) της κεφαλής του βραχίονα.
Η ανατομική μείωση του θραύσματος, η αποκατάσταση της χροναδικής στιγμής και η ακριβής υποδόρια στερέωση της βίδας μπορεί να μειώσει τέτοιες επιπλοκές. Η σταθεροποίηση των βιδών είναι συχνά δύσκολο να επιτευχθεί λόγω της συμβιβασμένης ποιότητας των οστών του εγγύς βραχιονίου που προκαλείται από οστεοπόρωση. Για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος, η ενίσχυση της διασύνδεσης των οστών με κακή ποιότητα των οστών εφαρμόζοντας τσιμέντο οστού πολυμμεθυλομεθακρυλικού (PMMA) γύρω από το άκρο του κοχλία είναι μια νέα προσέγγιση για τη βελτίωση της αντοχής στερέωσης του εμφυτεύματος.
Η τρέχουσα μελέτη αποσκοπούσε στην αξιολόγηση και ανάλυση των ακτινογραφικών αποτελεσμάτων των PHF που υποβλήθηκαν σε αγωγή με γωνιακές πλάκες σταθεροποίησης και πρόσθετη αύξηση του κοχλία σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών.
Ⅰ.Υλικό και μέθοδο
Συνολικά 49 ασθενείς υποβλήθηκαν σε επιμετάλλωση σταθεροποιημένης γωνίας και πρόσθετη αύξηση του τσιμέντου με βίδες για PHF και 24 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη με βάση τα κριτήρια συμπερίληψης και αποκλεισμού.
Και οι 24 PHF ταξινομήθηκαν χρησιμοποιώντας το σύστημα ταξινόμησης HGLS που εισήχθη από τους Sukthankar και Hertel χρησιμοποιώντας προεγχειρητικές CT σαρώσεις. Οι προεγχειρητικές ακτινογραφίες καθώς και οι μετεγχειρητικές απλές ακτινογραφίες αξιολογήθηκαν. Η επαρκής ανατομική μείωση του θραύσματος θεωρήθηκε επιτεύχθηκε όταν η κονσέρβες της κεφαλής του βραχίονα επαναπροσδιορίστηκε και έδειξε λιγότερο από 5 mm χάσματος ή μετατόπισης. Η παραμόρφωση της προσαυξήσεων ορίστηκε ως κλίση της κεφαλής του βραχίονα σε σχέση με τον άξονα του βραχίονα μικρότερο από 125 ° και η παραμόρφωση του βαλγού ορίστηκε ως περισσότερο από 145 °.
Η πρωτογενή διείσδυση βιδών ορίστηκε ως η άκρη του κοχλία που διεισδύει στα όρια του μυελικού φλοιού της κεφαλής του βραχίονα. Η δευτερογενής μετατόπιση θραύσης ορίστηκε ως μετατόπιση της μειωμένης κορυφογραμμής άνω των 5 mm και/ή μεταβολή άνω των 15 ° στη γωνία κλίσης του θραύσματος κεφαλής στην ακτινογραφία παρακολούθησης σε σύγκριση με την ενδοεγχειρητική ακτινογραφία.
Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν μέσω μιας μείζονας προσέγγισης Deltopectoralis. Η μείωση του θραύσματος και η τοποθέτηση πλακών πραγματοποιήθηκαν με τυπικό τρόπο. Τεχνική αύξησης του τσιμέντου με βίδα που χρησιμοποιήθηκε 0,5 ml τσιμέντου για αύξηση του άκρου βιδών.
Η ακινητοποίηση πραγματοποιήθηκε μετεγχειρητικά σε μια προσαρμοσμένη σφεντόνα για τον ώμο για 3 εβδομάδες. Η πρώιμη παθητική και υποβοηθούμενη ενεργή κίνηση με τη διαμόρφωση του πόνου ξεκίνησε 2 ημέρες μετά την επίτευξη πλήρους εμβέλειας κίνησης (ROM).
Ⅱ.Συνέπεια.
Αποτελέσματα: Περιλήφθηκαν είκοσι τέσσερις ασθενείς, με μέση ηλικία 77,5 ετών (εύρος, 62-96 έτη). Είκοσι ένα ήταν γυναίκες και τρεις ήταν άνδρες. Πέντε κατάγματα 2 μερών, 12 κατάγματα 3 μερών και επτά κατάγματα 4 μερών υποβλήθηκαν σε χειρουργικά επεξεργασμένα χρησιμοποιώντας πλάκες σταθεροποίησης γωνίας και πρόσθετη αύξηση βιδών-τσιμέντου. Τρία από τα 24 κατάγματα ήταν κατάγματα του κεφαλιού. Η ανατομική μείωση επιτεύχθηκε σε 12 από τους 24 ασθενείς. Η πλήρης μείωση του μέσου φλοιού επιτεύχθηκε σε 15 από τους 24 ασθενείς (62,5%). Σε 3 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση, 20 από τους 21 ασθενείς (95,2%) είχαν επιτύχει ένωση κατάγματος, εκτός από 3 ασθενείς που απαιτούσαν χειρουργική επέμβαση πρόωρης αναθεώρησης.
Ένας ασθενής ανέπτυξε πρώιμη δευτερογενή μετατόπιση (οπίσθια περιστροφή του θραύσματος κεφαλής του βραχίονα) 7 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η αναθεώρηση πραγματοποιήθηκε με αντίστροφη συνολική αρθροπλαστική ώμου 3 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η πρωτογενή διείσδυση βιδών λόγω της μικρής ενδοαρθένης διαρροής τσιμέντου (χωρίς σημαντική διάβρωση της άρθρωσης) παρατηρήθηκε σε 3 ασθενείς (2 από τους οποίους είχαν καταγνώσεις κεφαλής) κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής ακτινογραφικής παρακολούθησης. Η διείσδυση βιδών ανιχνεύθηκε στο στρώμα C της πλάκας σταθεροποίησης γωνίας σε 2 ασθενείς και στο στρώμα Ε σε άλλο (Εικόνα 3). 2 από αυτούς τους 3 ασθενείς αναπτύχθηκαν στη συνέχεια εξαφάνη νέκρωση (AVN). Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης λόγω της ανάπτυξης του AVN (Πίνακες 1, 2).
Ⅲ.Συζήτηση.
Η πιο συνηθισμένη επιπλοκή στα εγγύς θραύσματα του χροναδικού (PHFS), εκτός από την ανάπτυξη της αγγειακής νέκρωσης (AVN), είναι η απομάκρυνση της βίδας με επακόλουθη κατάρρευση της προσκόλλησης του θραύσματος της επικεφαλής της κεφαλής. Η μελέτη αυτή διαπίστωσε ότι η αύξηση του τσιμέντου με το τσιμέντο οδήγησε σε ποσοστό ένωσης 95,2%σε 3 μήνες, ποσοστό δευτερογενούς μετατόπισης 4,2%, ποσοστό AVN 16,7%και συνολικό ποσοστό αναθεώρησης 16,7%. Η αύξηση του τσιμέντου των βιδών είχε ως αποτέλεσμα ένα ποσοστό δευτερογενούς μετατόπισης 4,2% χωρίς καμία κατάρρευση προσαγωγής, η οποία είναι χαμηλότερη ταχύτητα σε σύγκριση με το περίπου 13,7-16% με τη συμβατική σταθεροποίηση της γωνίας. Συνιστούμε έντονα να καταβληθούν προσπάθειες για την επίτευξη επαρκούς ανατομικής μείωσης, ειδικά του μέσου φλοιού του βραχίονα στην γωνιακή πλάκα της PHF. Ακόμη και αν εφαρμόζεται πρόσθετη αύξηση της άκρης των βιδών, πρέπει να ληφθούν υπόψη τα γνωστά κριτήρια δυνητικών αποτυχιών.
Το συνολικό ποσοστό αναθεώρησης 16,7% χρησιμοποιώντας την αύξηση των άκρων του κοχλία σε αυτή τη μελέτη είναι εντός του χαμηλότερου εύρους των προηγουμένως δημοσιευμένων ποσοστών αναθεώρησης για τις παραδοσιακές πλάκες γωνιακής σταθεροποίησης σε PHF, τα οποία έχουν δείξει ποσοστά αναθεώρησης στον ηλικιωμένο πληθυσμό που κυμαίνονται από 13% έως 28%. Μην περιμένετε. Η προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη πολυκεντρική μελέτη που διεξήχθη από τους Hengg et al. δεν έδειξε το πλεονέκτημα της αύξησης του κοχλία τσιμέντου. Μεταξύ συνολικά 65 ασθενείς που ολοκλήρωσαν την παρακολούθηση ενός έτους, η μηχανική αποτυχία εμφανίστηκε σε 9 ασθενείς και 3 στην ομάδα αύξησης. Το AVN παρατηρήθηκε σε 2 ασθενείς (10,3%) και σε 2 ασθενείς (5,6%) στην μη ενισχυμένη ομάδα. Συνολικά, δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών και των κλινικών αποτελεσμάτων μεταξύ των δύο ομάδων. Αν και αυτές οι μελέτες επικεντρώθηκαν σε κλινικά και ακτινολογικά αποτελέσματα, δεν αξιολόγησαν τις ακτινογραφίες με τόσο λεπτομέρεια όσο αυτή τη μελέτη. Συνολικά, οι ακτινολογικά ανιχνευόμενες επιπλοκές ήταν παρόμοιες με εκείνες της μελέτης αυτής. Καμία από αυτές τις μελέτες δεν ανέφερε διαρροή ενδοαρθένης τσιμέντου, εκτός από τη μελέτη των Hengg et al., Ο οποίος παρατήρησε αυτό το ανεπιθύμητο συμβάν σε έναν ασθενή. Στην παρούσα μελέτη παρατηρήθηκε δύο φορές η διείσδυση βιδών στο επίπεδο C και μία φορά στο επίπεδο Ε, με επακόλουθη ενδοαρθρική διαρροή τσιμέντου χωρίς κλινική σημασία. Το υλικό αντίθεσης εγχύθηκε υπό φθοριοσκοπικό έλεγχο πριν από την αύξηση του τσιμέντου εφαρμόστηκε σε κάθε βίδα. Ωστόσο, θα πρέπει να εκτελούνται και να αξιολογούνται πιο προσεκτικά διαφορετικές ακτινογραφικές απόψεις σε διαφορετικές θέσεις βραχίονα και να αξιολογούνται προσεκτικότερα για να αποκλειστούν οποιαδήποτε πρωτογενή διείσδυση βιδών πριν από την εφαρμογή τσιμέντου. Επιπλέον, η ενίσχυση του τσιμέντου των βιδών στο επίπεδο C (διαμόρφωση αποκλίνουσας βίδας) θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του υψηλότερου κινδύνου διείσδυσης της κύριας βίδας και της επακόλουθης διαρροής τσιμέντου. Η αύξηση του άκρου του κοχλία τσιμέντου δεν συνιστάται σε ασθενείς με καταγματαία κεφαλής του βραχίονα λόγω του μεγάλου δυναμικού για ενδοαρθική διαρροή που παρατηρείται σε αυτό το πρότυπο θραύσης (που παρατηρείται σε 2 ασθενείς).
Vi. Σύναψη.
Στη θεραπεία των PHFs με σταθεροποιημένες πλάκες με γωνιά χρησιμοποιώντας τσιμέντο PMMA, η αύξηση του άκρου του κοχλία τσιμέντου είναι μια αξιόπιστη χειρουργική τεχνική που ενισχύει τη σταθεροποίηση του εμφυτεύματος στο οστό, με αποτέλεσμα χαμηλό ποσοστό δευτερογενούς μετατόπισης 4,2% σε οστεοπορωτικούς ασθενείς. Σε σύγκριση με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αγγειακής νέκρωσης (AVN) κυρίως σε σοβαρά πρότυπα θραύσης και αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη. Πριν από την εφαρμογή τσιμέντου, οποιαδήποτε διαρροή ενδοεπιχειρησιακού τσιμέντου πρέπει να αποκλείεται προσεκτικά από τη χορήγηση μέσου αντίθεσης. Λόγω του υψηλού κινδύνου διαρροής ενδοεπιχειρησιακών τσιμέντων στα καταγματαία της κεφαλής, δεν συνιστούμε την αύξηση του άκρου του κοχλία τσιμέντου σε αυτό το κάταγμα.
Χρόνος δημοσίευσης: Αυγ-06-2024
