Η κακή πώρωση του σκαφοειδούς οστού εμφανίζεται σε περίπου 5-15% όλων των οξέων καταγμάτων του σκαφοειδούς οστού, με τη νέκρωση του σκαφοειδούς οστού να εμφανίζεται σε περίπου 3%. Παράγοντες κινδύνου για κακή πώρωση του σκαφοειδούς οστού περιλαμβάνουν την αστοχία ή την καθυστέρηση της διάγνωσης, την εγγύς εγγύτητα της γραμμής του κατάγματος, την μετατόπιση μεγαλύτερη από 1 mm και το κάταγμα με καρπιαία αστάθεια. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η οστεοχόνδρινη μη πώρωση του σκαφοειδούς οστού συχνά σχετίζεται με τραυματική αρθρίτιδα, γνωστή και ως οστεοχόνδρινη μη πώρωση του σκαφοειδούς οστού με καταρρέουσα οστεοαρθρίτιδα.
Το οστικό μόσχευμα με ή χωρίς αγγειωμένο κρημνό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της σκαφοειδούς οστεοχόνδρινης μη πώρωσης. Ωστόσο, για ασθενείς με οστεονέκρωση του εγγύς πόλου του σκαφοειδούς οστού, τα αποτελέσματα του οστικού μοσχεύματος χωρίς αγγειακή άκρη είναι μη ικανοποιητικά και το ποσοστό επούλωσης του οστού είναι μόνο 40%-67%. Αντίθετα, το ποσοστό επούλωσης των οστικών μοσχευμάτων με αγγειωμένους κρημνούς μπορεί να φτάσει το 88%-91%. Οι κύριοι αγγειωμένοι οστικοί κρημνοί στην κλινική πράξη περιλαμβάνουν τον κρημνό της κερκίδας με άκρη 1,2-ICSRA, το οστικό μόσχευμα + εμφύτευμα αγγειακού δεματίου, τον παλαμικό κρημνό της κερκίδας, τον ελεύθερο λαγόνιο οστικό κρημνό με αγγειωμένη άκρη και τον έσω μηριαίο κονδυλικό οστικό κρημνό (MFC VBG) κ.λπ. Τα αποτελέσματα του οστικού μοσχεύματος με αγγειωμένη άκρη είναι ικανοποιητικά. Η ελεύθερη MFC VBG έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη θεραπεία των σκαφοειδών καταγμάτων με κατάρρευση μετακαρπίου και η MFC VBG χρησιμοποιεί τον αρθρικό κλάδο της κατιούσας αρτηρίας του γόνατος ως τον κύριο τροφικό κλάδο. Σε σύγκριση με άλλα πτερύγια, το MFC VBG παρέχει επαρκή δομική υποστήριξη για την αποκατάσταση του φυσιολογικού σχήματος του σκαφοειδούς οστού, ειδικά σε οστεοχόνδρωση κατάγματος σκαφοειδούς οστού με παραμόρφωση καμπύλης ράχης (Σχήμα 1). Στη θεραπεία της σκαφοειδούς οστεοχόνδρινης οστεονέκρωσης με προοδευτική καρπιαία κατάρρευση, το πτερύγιο της κερκίδας με άκρη 1,2-ICSRA έχει αναφερθεί ότι έχει ποσοστό επούλωσης των οστών μόνο 40%, ενώ το MFC VBG έχει ποσοστό επούλωσης των οστών 100%.
Σχήμα 1. Κάταγμα του σκαφοειδούς οστού με παραμόρφωση «καμπύλης ράχης». Η αξονική τομογραφία δείχνει το μπλοκ κατάγματος μεταξύ των σκαφοειδών οστών υπό γωνία περίπου 90°.
Προεγχειρητική προετοιμασία
Μετά την κλινική εξέταση του προσβεβλημένου καρπού, πρέπει να διενεργηθούν απεικονιστικές εξετάσεις για την αξιολόγηση του βαθμού κατάρρευσης του καρπού. Οι απλές ακτινογραφίες είναι χρήσιμες για την επιβεβαίωση της θέσης του κατάγματος, του βαθμού μετατόπισης και της παρουσίας απορρόφησης ή σκλήρυνσης του σπασμένου άκρου. Οι οπίσθιες πρόσθιες εικόνες χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της κατάρρευσης του καρπού, της ραχιαίας αστάθειας του καρπού (DISI) χρησιμοποιώντας τροποποιημένο λόγο ύψους καρπού (ύψος/πλάτος) ≤1,52 ή μηνοειδή γωνία κερκίδας μεγαλύτερη από 15°. Η μαγνητική τομογραφία ή η αξονική τομογραφία μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση της κακής ευθυγράμμισης του σκαφοειδούς οστού ή της οστεονέκρωσης. Οι πλάγιες ακτινογραφίες ή η λοξή οβελιαία αξονική τομογραφία του σκαφοειδούς οστού με γωνία σκαφοειδούς >45° υποδηλώνουν βράχυνση του σκαφοειδούς οστού, η οποία είναι γνωστή ως «καμπύλη παραμόρφωση της ράχης». Το χαμηλό σήμα T1, T2 της μαγνητικής τομογραφίας υποδηλώνει νέκρωση του σκαφοειδούς οστού, αλλά η μαγνητική τομογραφία δεν έχει προφανή σημασία στον προσδιορισμό της πώρωσης του κατάγματος.
Ενδείξεις και αντενδείξεις:
Οστεοχόνδρινη μη πώρωση σκαφοειδούς οστού με παραμόρφωση της καμπύλης ράχης και DISI. Η μαγνητική τομογραφία δείχνει ισχαιμική νέκρωση του σκαφοειδούς οστού, διεγχειρητική χαλάρωση του αιμοστατικού επίδεσμου και παρατήρηση του κατάγματος, το σπασμένο άκρο του σκαφοειδούς οστού είναι ακόμα λευκό σκληρωτικό οστό. Η αποτυχία του αρχικού σφηνοειδούς μοσχεύματος ή της εσωτερικής οστεοσύνθεσης με βίδα απαιτεί μεγάλο δομικό οστικό μόσχευμα VGB (>1cm3). Προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά ευρήματα οστεοαρθρίτιδας της κερκιδικής καρπιαίας άρθρωσης. Εάν έχει εμφανιστεί σημαντική κακή πώρωση σκαφοειδούς με καταρρεύουσα οστεοαρθρίτιδα, τότε μπορεί να απαιτηθεί απονεύρωση καρπού, σκαφοειδής οστεοτομή, τετραπλευρική σύντηξη, εγγύς καρπιαία οστεοτομή, ολική καρπιαία σύντηξη, κ.λπ.. κακή πώρωση σκαφοειδούς, εγγύς νέκρωση, αλλά με φυσιολογική μορφολογία σκαφοειδούς οστού (π.χ., μη παρεκτοπισμένο σκαφοειδές κάταγμα με κακή αιμάτωση στον εγγύς πόλο). βράχυνση της κακής πώρωσης σκαφοειδούς χωρίς οστεονέκρωση. (Το 1,2-ICSRA μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο ενός κρημνού της κερκίδας).
Εφαρμοσμένη Ανατομία
Η τροφοβλαστική αρτηρία (VBG) του MFC τροφοδοτείται από έναν αριθμό μικρών μεσοοστικών τροφοβλαστικών αγγείων (μέσος όρος 30, 20-50), με την πιο άφθονη παροχή αίματος να είναι οπίσθια κάτω από τον έσω μηριαίο κόνδυλο (μέσος όρος 6,4), ακολουθούμενη από πρόσθια άνω (μέσος όρος 4,9) (Εικ. 2). Αυτά τα τροφοβλαστικά αγγεία τροφοδοτούνταν κυρίως από την κατιούσα γονατώδη αρτηρία (DGA) ή/και την άνω έσω γονατώδη αρτηρία (SMGA), η οποία είναι ένας κλάδος της επιφανειακής μηριαίας αρτηρίας που επίσης δημιουργεί κλάδους του αρθρικού, μυοδερματικού ή/και του σαφηνούς νεύρου. Η DGA προερχόταν από την επιφανειακή μηριαία αρτηρία εγγύς του έσω σφυρού ή σε απόσταση 13,7 cm εγγύς της αρθρικής επιφάνειας (10,5-17,5 cm) και η σταθερότητα της διακλάδωσης ήταν 89% στα πτωματικά δείγματα (Εικόνα 3). Η DGA προέρχεται από την επιφανειακή μηριαία αρτηρία στα 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) εγγύς της έσω σφυρικής σχισμής ή εγγύς της αρθρικής επιφάνειας, με ένα πτωματικό δείγμα να παρουσιάζει 100% σταθερότητα διακλάδωσης και διάμετρο περίπου 0,78 mm. Επομένως, είτε η DGA είτε η SMGA είναι αποδεκτές, αν και η πρώτη είναι πιο κατάλληλη για κνήμες λόγω του μήκους και της διαμέτρου του αγγείου.
Σχήμα 2. Κατανομή τεσσάρων τεταρτημορίων των τροφοβλαστικών αγγείων MFC κατά μήκος της οριζόντιας γραμμής μεταξύ του ημιτενοντώδους και του έσω πλάγιου συνδέσμου Α, γραμμή του μείζονος τροχαντήρα Β, γραμμή του άνω πόλου της επιγονατίδας C, γραμμή του πρόσθιου μηνίσκου D.
Σχήμα 3. Αγγειακή ανατομία MFC: (Α) Εξωοστικοί κλάδοι και τροφοβλαστική αγγειακή ανατομία MFC, (Β) Απόσταση αγγειακών εκβάσεων από την αρθρική γραμμή
Χειρουργική πρόσβαση
Ο ασθενής τοποθετείται υπό γενική αναισθησία σε ύπτια θέση, με το πάσχον άκρο τοποθετημένο στο χειρουργικό τραπέζι άκρας χειρός. Γενικά, το οστικό κρημνός του δότη λαμβάνεται από τον ομόπλευρο έσω μηριαίο κόνδυλο, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να κινείται με πατερίτσες μετά την επέμβαση. Το ετερόπλευρο γόνατο μπορεί επίσης να επιλεγεί εάν υπάρχει ιστορικό προηγούμενου τραύματος ή χειρουργικής επέμβασης στην ίδια πλευρά του γόνατος. Το γόνατο κάμπτεται και το ισχίο περιστρέφεται έξω, και εφαρμόζονται αιμοστατικοί επίδεσμοι τόσο στο άνω όσο και στο κάτω άκρο. Η χειρουργική προσέγγιση ήταν η εκτεταμένη προσέγγιση Russe, με την τομή να ξεκινά 8 cm εγγύς του εγκάρσιου καρπιαίου σωλήνα και να εκτείνεται περιφερικά από την κερκιδική άκρη του κερκιδικού καμπτήρα τένοντα του κερκιδικού καρπού, και στη συνέχεια να αναδιπλώνεται στον εγκάρσιο καρπιαίο σωλήνα προς τη βάση του αντίχειρα, καταλήγοντας στο επίπεδο του μείζονος τροχαντήρα. Το έλυτρο του τένοντα του επιμήκους τένοντα της κερκίδας τομείται και ο τένοντας έλκεται ωλένια, και το σκαφοειδές οστό αποκαλύπτεται με οξεία ανατομή κατά μήκος των μηνοειδών συνδέσμων της κερκίδας και της κεφαλής της κερκίδας, με προσεκτικό διαχωρισμό των περιφερειακών μαλακών ιστών του σκαφοειδούς οστού για να επιτραπεί η περαιτέρω έκθεση του σκαφοειδούς οστού (Σχήμα 4). Επιβεβαιώστε την περιοχή μη πώρωσης, την ποιότητα του αρθρικού χόνδρου και τον βαθμό ισχαιμίας του σκαφοειδούς οστού. Μετά τη χαλάρωση του αιμοστατικού ιμάντα, παρατηρήστε τον εγγύς πόλο του σκαφοειδούς οστού για σημειακή αιμορραγία για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει ισχαιμική νέκρωση. Εάν η σκαφοειδής νέκρωση δεν σχετίζεται με κερκιδική καρπιαία ή μεσοκαρπιαία αρθρίτιδα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί MFC VGB.
Σχήμα 4. Χειρουργική προσέγγιση σκαφοειδούς μυός: (Α) Η τομή ξεκινά 8 cm εγγύς του εγκάρσιου καρπιαίου σωλήνα και εκτείνεται από την κερκιδική άκρη του τένοντα του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού στο περιφερικό τμήμα της τομής, το οποίο διπλώνεται προς τη βάση του αντίχειρα στον εγκάρσιο καρπιαίο σωλήνα. (Β) Το έλυτρο του τένοντα του επιμήκους τένοντα της κερκιδικής τομής τέμνεται και ο τένοντας έλκεται ωλένια, και το σκαφοειδές οστό αποκαλύπτεται με οξεία ανατομή κατά μήκος των μηνοειδών συνδέσμων της κερκιδικής μοίρας και της κεφαλής της κερκιδικής σκαφοειδούς μοίρας. (Γ) Προσδιορίστε την περιοχή της οστικής ασυνέχειας του σκαφοειδούς μυός.
Μια τομή μήκους 15-20 cm γίνεται εγγύς της γραμμής της άρθρωσης του γόνατος κατά μήκος του οπίσθιου ορίου του έσω μηριαίου μυός και ο μυς ανασύρεται πρόσθια για να αποκαλυφθεί η παροχή αίματος από τον MFC (Εικ. 5). Η παροχή αίματος από τον MFC παρέχεται γενικά από τους αρθρικούς κλάδους της DGA και της SMGA, συνήθως καταλαμβάνοντας τον μεγαλύτερο αρθρικό κλάδο της DGA και την αντίστοιχη συνοδό φλέβα. Το αγγειακό μίσχο απελευθερώνεται εγγύς, φροντίζοντας να προστατεύεται το περιόστεο και τα τροφοβλαστικά αγγεία στην οστέινη επιφάνεια.
Σχήμα 5. Χειρουργική πρόσβαση στο MFC: (Α) Μια τομή μήκους 15-20 cm γίνεται κεντρικά κατά μήκος του οπίσθιου ορίου του έσω μηριαίου μυός από τη γραμμή της άρθρωσης του γόνατος. (Β) Ο μυς ανασύρεται πρόσθια για να αποκαλυφθεί η παροχή αίματος στο MFC.
Προετοιμασία του σκαφοειδούς οστού
Η παραμόρφωση του σκαφοειδούς DISI πρέπει να διορθωθεί και η περιοχή του οστεοχόνδρινου οστικού μοσχεύματος να προετοιμαστεί πριν από την εμφύτευση με κάμψη του καρπού υπό ακτινοσκόπηση για την αποκατάσταση της φυσιολογικής μηνοειδούς γωνίας της κερκίδας (Σχήμα 6). Μια καρφίτσα Kirschner 0,0625 ποδιών (περίπου 1,5 mm) τρυπιέται διαδερμικά από το ραχιαίο έως το μετακάρπιο για να στερεωθεί η μηνοειδής άρθρωση της κερκίδας, και το κενό της μη πώρωσης του σκαφοειδούς αποκαλύπτεται όταν ο καρπός ισιώνει. Ο χώρος του κατάγματος καθαρίστηκε από μαλακούς ιστούς και στηρίχθηκε περαιτέρω με ένα διαστολέα πλάκας. Χρησιμοποιείται ένα μικρό παλινδρομικό πριόνι για την ισοπέδωση του οστού και τη διασφάλιση ότι το πτερύγιο του εμφυτεύματος μοιάζει περισσότερο με ορθογώνια δομή παρά με σφήνα, κάτι που απαιτεί τον χειρισμό του σκαφοειδούς χάσματος με ένα ευρύτερο κενό στην παλαμιαία πλευρά παρά στην ραχιαία πλευρά. Μετά το άνοιγμα του χάσματος, το ελάττωμα μετράται σε τρεις διαστάσεις για να προσδιοριστεί η έκταση του οστικού μοσχεύματος, το οποίο έχει συνήθως μήκος 10-12 mm σε όλες τις πλευρές του μοσχεύματος.
Σχήμα 6. Διόρθωση της κεκλιμένης ραχιαίας παραμόρφωσης του σκαφοειδούς οστού, με ακτινοσκοπική κάμψη του καρπού για την αποκατάσταση της φυσιολογικής κερκιδικής-σεληνοειδούς ευθυγράμμισης. Μια καρφίτσα Kirschner 0,0625 ποδιών (περίπου 1,5 mm) τρυπιέται διαδερμικά από το ραχιαίο έως το μετακάρπιο για να σταθεροποιηθεί η κερκιδική μηνοειδής άρθρωση, εκθέτοντας το κενό της σκαφοειδούς πλημμελούς πώρωσης και αποκαθιστώντας το φυσιολογικό ύψος του σκαφοειδούς οστού όταν ο καρπός ισιώνει, με το μέγεθος του κενού να προβλέπει το μέγεθος του κρημνού που θα πρέπει να αναχαιτιστεί.
Οστεοτομία
Η αγγειωμένη περιοχή του έσω μηριαίου κονδύλου επιλέγεται ως περιοχή εξαγωγής οστού και η περιοχή εξαγωγής οστού σημειώνεται επαρκώς. Προσέξτε να μην τραυματίσετε τον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Το περιόστεο τέμνεται και ένα ορθογώνιο οστικό πτερύγιο κατάλληλου μεγέθους για το επιθυμητό πτερύγιο κόβεται με παλινδρομικό πριόνι, με ένα δεύτερο οστικό μπλοκ να κόβεται στις 45° κατά μήκος της μίας πλευράς για να διασφαλιστεί η ακεραιότητα του πτερυγίου (Εικ. 7). 7). Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να μην διαχωριστεί το περιόστεο, το φλοιώδες οστό και το σπογγώδες οστό του πτερυγίου. Ο αιμοστατικός επίδεσμος των κάτω άκρων θα πρέπει να απελευθερωθεί για να παρατηρηθεί η ροή του αίματος μέσω του πτερυγίου και ο αγγειακός μίσχος θα πρέπει να απελευθερωθεί εγγύς για τουλάχιστον 6 cm για να επιτραπεί η επακόλουθη αγγειακή αναστόμωση. Εάν είναι απαραίτητο, μια μικρή ποσότητα σπογγώδους οστού μπορεί να συνεχιστεί εντός του μηριαίου κονδύλου. Το έλλειμμα του μηριαίου κονδύλου γεμίζεται με ένα υποκατάστατο οστικού μοσχεύματος και η τομή παροχετεύεται και κλείνει στρώση προς στρώση.
Σχήμα 7. Αφαίρεση οστικού κρημνού MFC. (Α) Σημειώνεται η περιοχή οστεοτομής που επαρκεί για την πλήρωση του σκαφοειδούς χώρου, τομή του περιόστεου και κόβεται με παλινδρομικό πριόνι ένας ορθογώνιος οστικός κρημνός κατάλληλου μεγέθους για τον επιθυμητό κρημνό. (Β) Ένα δεύτερο κομμάτι οστού κόβεται κατά μήκος της μίας πλευράς υπό γωνία 45° για να διασφαλιστεί η ακεραιότητα του κρημνού.
Εμφύτευση και στερέωση κρημνού
Το οστικό κρημνός κόβεται στο κατάλληλο σχήμα, προσέχοντας να μην συμπιεστεί ο αγγειακός μίσχος ή να απογυμνωθεί το περιόστεο. Το κρημνός εμφυτεύεται απαλά στην περιοχή του ελλείμματος του σκαφοειδούς οστού, αποφεύγοντας την κρούση, και στερεώνεται με κοίλες σκαφωτές βίδες. Δόθηκε προσοχή ώστε το παλαμικό περιθώριο του εμφυτευμένου οστικού μπλοκ να είναι στο ίδιο επίπεδο με το παλαμικό περιθώριο του σκαφοειδούς οστού ή να έχει πιεστεί ελαφρώς για να αποφευχθεί η πρόσκρουση. Πραγματοποιήθηκε ακτινοσκόπηση για να επιβεβαιωθεί η μορφολογία του σκαφοειδούς οστού, η γραμμή δύναμης και η θέση της βίδας. Αναστομώστε την αρτηρία του αγγειακού κρημνού στην κερκιδική αρτηρία από άκρη σε άκρη και την φλεβική άκρη στη συνοδό φλέβα της κερκιδικής αρτηρίας από άκρη σε άκρη (Σχήμα 8). Η αρθρική κάψα επιδιορθώνεται, αλλά αποφεύγεται η αγγειακή μίσχος.
Σχήμα 8. Εμφύτευση, στερέωση και αγγειακή αναστόμωση οστικού κρημνού. Το οστικό κρημνός εμφυτεύεται απαλά στην περιοχή του σκαφοειδούς οστικού ελλείμματος και στερεώνεται με κοίλες σκαφωτές βίδες ή καρφίτσες Kirschner. Λαμβάνεται μέριμνα ώστε το μετακάρπιο περιθώριο του εμφυτευμένου οστικού μπλοκ να είναι στο ίδιο επίπεδο με το μετακάρπιο περιθώριο του σκαφοειδούς οστού ή να συμπιέζεται ελαφρώς για να αποφευχθεί η πρόσκρουση. Η αναστόμωση της αγγειακής αρτηρίας του κρημνού στην κερκιδική αρτηρία πραγματοποιήθηκε από άκρο σε άκρο και η άκρη της φλέβας στη συνοδό φλέβα της κερκιδικής αρτηρίας πραγματοποιήθηκε από άκρο σε άκρο.
Μετεγχειρητική αποκατάσταση
Ασπιρίνη από το στόμα 325 mg την ημέρα (για 1 μήνα), επιτρέπεται η μετεγχειρητική φόρτιση του πάσχοντος άκρου, το φρενάρισμα με το γόνατο μπορεί να μειώσει την ενόχληση του ασθενούς, ανάλογα με την ικανότητα του ασθενούς να κινηθεί την κατάλληλη στιγμή. Η ετερόπλευρη στήριξη με μία μόνο πατερίτσα μπορεί να μειώσει τον πόνο, αλλά η μακροχρόνια στήριξη με πατερίτσες δεν είναι απαραίτητη. Τα ράμματα αφαιρέθηκαν 2 εβδομάδες μετά την επέμβαση και ο εκμαγείος Muenster ή μακρύς βραχίονας-αντίχειρα διατηρήθηκε στη θέση του για 3 εβδομάδες. Στη συνέχεια, χρησιμοποιείται ο βραχύς βραχίονας-αντίχειρα μέχρι να επουλωθεί το κάταγμα. Λαμβάνονται ακτινογραφίες σε διαστήματα 3-6 εβδομάδων και η πώρωση του κατάγματος επιβεβαιώνεται με αξονική τομογραφία. Στη συνέχεια, θα πρέπει να ξεκινούν σταδιακά οι ενεργητικές και παθητικές δραστηριότητες κάμψης και έκτασης και η ένταση και η συχνότητα της άσκησης θα πρέπει να αυξάνονται σταδιακά.
Σημαντικές επιπλοκές
Οι κύριες επιπλοκές της άρθρωσης του γόνατος περιλαμβάνουν πόνο στο γόνατο ή τραυματισμό νεύρου. Ο πόνος στο γόνατο εμφανίστηκε κυρίως εντός 6 εβδομάδων μετά την επέμβαση και δεν διαπιστώθηκε απώλεια αισθητικότητας ή επώδυνο νεύρωμα λόγω τραυματισμού του σαφηνούς νεύρου. Οι κύριες επιπλοκές του καρπού περιελάμβαναν ανθεκτική μη πώρωση του οστού, πόνο, δυσκαμψία των αρθρώσεων, αδυναμία, προοδευτική οστεοαρθρίτιδα του κερκιδικού καρπού ή των μεσοκαρπίων οστών, ενώ έχει επίσης αναφερθεί κίνδυνος περιοστικής ετεροτοπικής οστεοποίησης.
Ελεύθερο αγγειωμένο οστικό μόσχευμα έσω μηριαίου κονδύλου για σκαφοειδή μη πώρωση με άσηπτη νέκρωση του εγγύς πόλου και καρπιαία σύμπτωση
Ώρα δημοσίευσης: 28 Μαΐου 2024
