Η κακή σύζευξη εμφανίζεται στο 5-15% περίπου όλων των οξέων καταγμάτων του οστεοειδούς οστού, με τη νέκρωση του οστού σε περίπου 3%. Παράγοντες κινδύνου για κακή σύζευξη του οστού περιλαμβάνουν τη μη ή καθυστερημένη διάγνωση, την εγγύτητα της γραμμής του κατάγματος, τη μετατόπιση μεγαλύτερη από 1 mm και το κάταγμα με αστάθεια του καρπού. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η οστεοχόνδρινη μη ένωση του σκαφοειδούς συνδέεται συχνά με τραυματική αρθρίτιδα, γνωστή και ως οστεοχόνδρινη μη ένωση σκαφών με καταρρέουσα οστεοαρθρίτιδα.
Το μόσχευμα οστού με ή χωρίς αγγειωμένο κρημνό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της οστεοχόνδριης μη ένωσης του οστού. Ωστόσο, για ασθενείς με οστεονέκρωση του εγγύς πόλου του οστού του οστού, τα αποτελέσματα της οστικής μεταμόσχευσης χωρίς αγγειακό άκρο είναι μη ικανοποιητικά και το ποσοστό επούλωσης των οστών είναι μόνο 40%-67%. Αντίθετα, το ποσοστό επούλωσης των οστικών μοσχευμάτων με αγγειωμένα πτερύγια μπορεί να φτάσει το 88%-91%. Τα κύρια αγγειοποιημένα οστικά πτερύγια στην κλινική πρακτική περιλαμβάνουν κρημνός άπω ακτίνας με άκρο 1,2-ICSRA, οστικό μόσχευμα + εμφύτευμα αγγειακής δέσμης, κρημνός παλαμιαίας ακτίνας, κρημνός ελεύθερου λαγόνιου οστού με αγγειωμένη άκρη και κρημνός έσω μηριαίου κονδυλικού οστού (MFC VBG). κ.λπ. Τα αποτελέσματα της οστικής μεταμόσχευσης με αγγειοποιημένη άκρη είναι ικανοποιητικά. Το ελεύθερο MFC VBG έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό στη θεραπεία καταγμάτων του οστού με μετακαρπική κατάρρευση και το MFC VBG χρησιμοποιεί τον αρθρικό κλάδο της κατιούσας αρτηρίας του γόνατος ως τον κύριο τροφικό κλάδο. Σε σύγκριση με άλλα πτερύγια, το MFC VBG παρέχει επαρκή δομική υποστήριξη για την αποκατάσταση του φυσιολογικού σχήματος του οστού του οστού, ειδικά στην οστεοχόνδρωση με κατάγματα του οστού με παραμόρφωση της πλάτης (Εικόνα 1). Στη θεραπεία της οστεοχονδρικής οστεονέκρωσης του οστού με προοδευτική κατάρρευση του καρπού, ο κρημνός της περιφερικής ακτίνας με άκρο 1,2-ICSRA έχει αναφερθεί ότι έχει ποσοστό επούλωσης των οστών μόνο 40%, ενώ το MFC VBG έχει ποσοστό επούλωσης οστών 100%.
Σχήμα 1. Κάταγμα του οστού του οστού με παραμόρφωση «σκυμμένης πλάτης», η αξονική τομογραφία δείχνει το μπλοκ κατάγματος μεταξύ των οστών του οστού σε γωνία περίπου 90°.
Προεγχειρητική προετοιμασία
Μετά τη φυσική εξέταση του προσβεβλημένου καρπού, πρέπει να πραγματοποιηθούν απεικονιστικές μελέτες για να εκτιμηθεί ο βαθμός κατάρρευσης του καρπού. Οι απλές ακτινογραφίες είναι χρήσιμες για την επιβεβαίωση της θέσης του κατάγματος, του βαθμού μετατόπισης και της παρουσίας απορρόφησης ή σκλήρυνσης του σπασμένου άκρου. Οι οπίσθιες εμπρόσθιες εικόνες χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της κατάρρευσης του καρπού, της ραχιαία αστάθειας του καρπού (DISI) χρησιμοποιώντας τροποποιημένη αναλογία ύψους καρπού (ύψος/πλάτος) ≤1,52 ή ακτινική γωνία άνω των 15°. Η μαγνητική τομογραφία ή η αξονική τομογραφία μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της κακής ευθυγράμμισης του οστού του οστού ή της οστεονέκρωσης. Οι πλάγιες ακτινογραφίες ή η λοξή οβελιαία αξονική τομογραφία του οστού του οστού με γωνία άνω των 45° υποδηλώνουν βράχυνση του οστού του οστού, η οποία είναι γνωστή ως "παραμόρφωση της πλάτης". καμία προφανής σημασία για τον προσδιορισμό της επούλωσης του κατάγματος.
Ενδείξεις και αντενδείξεις:
Οστεοχόνδρια μη ένωση σκαφών με παραμόρφωση πλάτης και DISI. Η μαγνητική τομογραφία δείχνει ισχαιμική νέκρωση του οστεοειδούς οστού, διεγχειρητική χαλάρωση του μανδύα και παρατήρηση του κατάγματος σπασμένο άκρο του οστού του οστού είναι ακόμα λευκό σκληρωτικό οστό. η αποτυχία του αρχικού μοσχεύματος με σφήνα οστού ή της εσωτερικής στερέωσης με βίδα απαιτεί ένα μεγάλο δομικό μόσχευμα οστού VGB (＞1 cm3). προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά ευρήματα οστεοαρθρίτιδας της ακτινικής καρπιαίας άρθρωσης. Εάν έχει παρουσιαστεί σημαντική κακή σύζευξη του οστού με καταρρέουσα οστεοαρθρίτιδα, τότε μπορεί να απαιτηθεί απονεύρωση του καρπού, οστεοτομία του καρπού, τετραγωνική σύντηξη, οστεοτομία του εγγύς καρπού, ολική σύντηξη καρπού κ.λπ. κακή σύζευξη του ναυτικού, εγγύς νέκρωση, αλλά με φυσιολογική μορφολογία του οστού του οστού (π.χ. μη μετατοπισμένο κάταγμα του οστού με κακή παροχή αίματος στον εγγύς πόλο). βράχυνση της κακής σύζευξης του οστού χωρίς οστεονέκρωση. (Το 1,2-ICSRA μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο ενός κρημνού απομακρυσμένης ακτίνας).
Εφαρμοσμένη Ανατομία
Το MFC VBG τροφοδοτείται από έναν αριθμό μικρών μεσοοστικών τροφοβλαστικών αγγείων (μέσος όρος 30, 20-50), με την πιο άφθονη παροχή αίματος να είναι οπίσθια κατώτερη από τον έσω μηριαίο κόνδυλο (μέσος όρος 6,4), ακολουθούμενος από τον πρόσθιο ανώτερο (μέσος όρος 4,9) Εικ. 2). Αυτά τα τροφοβλαστικά αγγεία τροφοδοτούνταν κυρίως από την κατιούσα γονιδιακή αρτηρία (DGA) ή/και την άνω έσω γονατώδη αρτηρία (SMGA), η οποία είναι ένας κλάδος της επιφανειακής μηριαίας αρτηρίας που προκαλεί επίσης κλάδους αρθρικού, μυοδερματικού και/ή σαφηνού νεύρου . το DGA προήλθε από την επιφανειακή μηριαία αρτηρία κοντά στο έσω υπεροχή του έσω σφυρού ή σε απόσταση 13,7 cm κοντά στην αρθρική επιφάνεια (10,5-17,5 cm) και η σταθερότητα της διακλάδωσης ήταν 89% στα πτωματικά δείγματα (Εικόνα 3). Το DGA προέρχεται από την επιφανειακή μηριαία αρτηρία στα 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) κοντά στη ρωγμή του έσω σφυρού ή κοντά στην αρθρική επιφάνεια, με ένα πτωματικό δείγμα που παρουσιάζει 100% σταθερότητα διακλάδωσης και διάμετρο περίπου 0,78 mm. Επομένως, είτε το DGA είτε το SMGA είναι αποδεκτό, αν και το πρώτο είναι πιο κατάλληλο για κνήμες λόγω του μήκους και της διαμέτρου του αγγείου.
Εικ. 2. Κατανομή τεσσάρων τεταρτημορίων των αγγείων τροφοβλάστης MFC κατά μήκος της οριζόντιας γραμμής μεταξύ του ημιτενοντίου και του έσω παράπλευρου συνδέσμου Α, γραμμή του μείζονα τροχαντήρα Β, γραμμή του άνω πόλου της επιγονατίδας C, γραμμή του πρόσθιου μηνίσκου D.
Εικόνα 3. MFC αγγειακή ανατομία: (Α) Εξωοστικοί κλάδοι και MFC τροφοβλαστική αγγειακή ανατομία, (Β) Απόσταση αγγειακής προέλευσης από τη γραμμή άρθρωσης
Χειρουργική πρόσβαση
Ο ασθενής τοποθετείται υπό γενική αναισθησία σε ύπτια θέση, με το προσβεβλημένο άκρο να τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι του χεριού. Γενικά, ο κρημνός οστού δότη λαμβάνεται από τον ομόπλευρο έσω μηριαίο κόνδυλο, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να κινείται με πατερίτσες μετά την επέμβαση. Το ετερόπλευρο γόνατο μπορεί επίσης να επιλεγεί εάν υπάρχει ιστορικό προηγούμενου τραύματος ή χειρουργικής επέμβασης στην ίδια πλευρά του γόνατος. Το γόνατο κάμπτεται και το ισχίο περιστρέφεται εξωτερικά και εφαρμόζονται τουρνικέ τόσο στα άνω όσο και στα κάτω άκρα. Η χειρουργική προσέγγιση ήταν η εκτεταμένη προσέγγιση Russe, με την τομή να ξεκινά 8 cm κοντά στον εγκάρσιο καρπιαίο σωλήνα και να εκτείνεται περιφερικά από το ακτινωτό άκρο του ακτινικού καμπτήρα του ακτινικού τένοντα του καρπού και στη συνέχεια να αναδιπλώνεται στον εγκάρσιο καρπιαίο σωλήνα προς τη βάση του αντίχειρα. , που τελειώνει στο επίπεδο του μείζονα τροχαντήρα. Το τενόντιο έλυτρο του ακτινικού μήκους τένοντα τέμνεται και ο τένοντας έλκεται ωλένια, και το οστό του οστού εκτίθεται με απότομη ανατομή κατά μήκος των ακτινικών συνδέσμων της κεφαλής και των ακτινικών συνδέσμων της κεφαλής, με προσεκτικό διαχωρισμό των περιφερικών μαλακών ιστών του οστού του οστού περαιτέρω έκθεση του οστού του οστού (Εικόνα 4). Επιβεβαιώστε την περιοχή της μη ένωσης, την ποιότητα του αρθρικού χόνδρου και τον βαθμό ισχαιμίας του οστεοειδούς οστού. Μετά τη χαλάρωση του τουρνικέ, παρατηρήστε τον εγγύς πόλο του οστού του οστού για να διαπιστώσετε εάν υπάρχει ισχαιμική νέκρωση. Εάν η νέκρωση του οστού δεν σχετίζεται με ακτινική καρπιαία ή μεσοκαρπιαία αρθρίτιδα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί MFC VGB.
Εικόνα 4. Ναυοχειρουργική προσέγγιση: (Α) Η τομή ξεκινά 8 cm κοντά στον εγκάρσιο καρπιαίο σωλήνα και επεκτείνει το ακτινωτό άκρο του τένοντα του ακτινικού καμπτήρα του καρπίου ακτινωτό στο άπω τμήμα της τομής, το οποίο διπλώνεται προς τη βάση του αντίχειρα στον εγκάρσιο καρπιαίο σωλήνα. (Β) Το τενόντιο έλυτρο του ακτινωτού μήκους τένοντα τέμνεται και ο τένοντας έλκεται ωλένια, και το οστό του οστού εκτίθεται με απότομη ανατομή κατά μήκος των ακτινικών συνδέσμων της κεφαλής. (Γ) Προσδιορίστε την περιοχή της ναυτικής οστικής ασυνέχειας.
Μια τομή μήκους 15-20 cm γίνεται κοντά στη γραμμή της άρθρωσης του γόνατος κατά μήκος του οπίσθιου ορίου του έσω μηριαίου μυός και ο μυς αποσύρεται προς τα εμπρός για να εκτεθεί η παροχή αίματος MFC (Εικ. 5). Η παροχή αίματος MFC παρέχεται γενικά από τους αρθρικούς κλάδους του DGA και του SMGA, συνήθως λαμβάνοντας τον μεγαλύτερο κλάδο άρθρωσης του DGA και την αντίστοιχη συνοδό φλέβα. Το αγγειακό μίσχο απελευθερώνεται εγγύς, φροντίζοντας να προστατεύει το περιόστεο και τα τροφοβλαστικά αγγεία στην οστική επιφάνεια.
Εικόνα 5. Χειρουργική πρόσβαση στο MFC: (Α) Μια τομή μήκους 15-20 cm γίνεται κοντά στο οπίσθιο όριο του έσω μηριαίου μυός από τη γραμμή της άρθρωσης του γόνατος. (Β) Ο μυς αποσύρεται προς τα εμπρός για να εκτεθεί η παροχή αίματος MFC.
Προετοιμασία του οστού του οστού
Η παραμόρφωση DISI του ναυτικού πρέπει να διορθωθεί και η περιοχή του οστεοχόνδριου οστικού μοσχεύματος να προετοιμαστεί πριν από την εμφύτευση, κάμπτοντας τον καρπό κάτω από ακτινοσκόπηση για να αποκατασταθεί μια κανονική ακτινική γωνία σεληνωτή (Εικόνα 6). Ένας πείρος Kirschner μήκους 0,0625 ποδιών (περίπου 1,5 mm) τρυπιέται διαδερμικά από τη ραχιαία προς το μετακάρπιο για τη στερέωση της ακτινωτής σπονδυλικής άρθρωσης και το κενό κακής σύζευξης του οστού εκτίθεται όταν ο καρπός ισιώνεται. Ο χώρος του κατάγματος καθαρίστηκε από μαλακό ιστό και στηρίχτηκε περαιτέρω ανοιχτός με έναν διασκορπιστή πλάκας. Χρησιμοποιείται ένα μικρό παλινδρομικό πριόνι για να ισοπεδώσει το οστό και να διασφαλίσει ότι το πτερύγιο του εμφυτεύματος μοιάζει περισσότερο με μια ορθογώνια δομή παρά με μια σφήνα, κάτι που απαιτεί ο χειρισμός του κενού να έχει μεγαλύτερο κενό στην παλαμιαία πλευρά παρά στη ραχιαία πλευρά. Μετά το άνοιγμα του κενού, το ελάττωμα μετριέται σε τρεις διαστάσεις για να προσδιοριστεί η έκταση του οστικού μοσχεύματος, το οποίο είναι συνήθως 10-12 mm σε μήκος σε όλες τις πλευρές του μοσχεύματος.
Εικόνα 6. Διόρθωση της πλάτης παραμόρφωσης του πλωτήρα, με ακτινοσκοπική κάμψη του καρπού για αποκατάσταση της φυσιολογικής ακτινικής-σεληνιακής ευθυγράμμισης. Ένας πείρος Kirschner μήκους 0,0625 ποδιών (περίπου 1,5 mm) τρυπιέται διαδερμικά από τη ραχιαία προς το μετακάρπιο για τη στερέωση της κερκιδικής σπονδυλικής άρθρωσης, εκθέτοντας το διάκενο κακής σύζευξης και αποκαθιστώντας το κανονικό ύψος του οστού του οστού όταν ο καρπός ισιώνεται, με το μέγεθος του το κενό που προβλέπει το μέγεθος του πτερυγίου που θα χρειαστεί να αναχαιτιστεί.
Οστεοτομία
Η αγγειοποιημένη περιοχή του έσω μηριαίου κονδύλου επιλέγεται ως περιοχή εξαγωγής οστού και η περιοχή εξαγωγής οστού επισημαίνεται επαρκώς. Προσέξτε να μην τραυματίσετε τον έσω παράπλευρο σύνδεσμο. Το περιόστεο κόβεται και ένα ορθογώνιο οστικό πτερύγιο του κατάλληλου μεγέθους για το επιθυμητό πτερύγιο κόβεται με παλινδρομικό πριόνι, με ένα δεύτερο οστικό μπλοκ κομμένο στις 45° κατά μήκος της μίας πλευράς για να διασφαλιστεί η ακεραιότητα του κρημνού (Εικ. 7). 7). Πρέπει να δίνεται προσοχή ώστε να μην διαχωριστεί το περιόστεο, το φλοιώδες οστό και το σπογγώδες οστό του κρημνού. Το μανδύα του κάτω άκρου πρέπει να απελευθερωθεί για να παρατηρηθεί η ροή του αίματος μέσω του κρημνού και το αγγειακό μίσχο θα πρέπει να ελευθερωθεί κοντά για τουλάχιστον 6 cm για να επιτραπεί η επακόλουθη αγγειακή αναστόμωση. Εάν είναι απαραίτητο, μια μικρή ποσότητα σπογγώδους οστού μπορεί να συνεχιστεί εντός του μηριαίου κονδύλου. Το ελάττωμα του μηριαίου κονδύλου γεμίζεται με ένα υποκατάστατο οστικού μοσχεύματος και η τομή παροχετεύεται και κλείνεται στρώμα προς στρώμα.
Εικόνα 7. Αφαίρεση πτερυγίου οστού MFC. (Α) Σημειώνεται η περιοχή οστεοτομίας που είναι επαρκής για την πλήρωση του πλοίου χώρου, γίνεται τομή του περιόστεου και κόβεται με παλινδρομικό πριόνι ένα ορθογώνιο οστικό πτερύγιο του κατάλληλου μεγέθους για τον επιθυμητό κρημνό. (Β) Ένα δεύτερο κομμάτι οστού κόβεται κατά μήκος της μίας πλευράς στις 45° για να διασφαλιστεί η ακεραιότητα του πτερυγίου.
Εμφύτευση και στερέωση κρημνού
Το οστικό πτερύγιο κόβεται στο κατάλληλο σχήμα, προσέχοντας να μην συμπιεστεί το αγγειακό μίσχο ή απογυμνωθεί το περιόστεο. Το πτερύγιο εμφυτεύεται απαλά στην περιοχή του ελαττώματος του οστού του οστού, αποφεύγοντας την κρούση και στερεώνεται με κοίλες βίδες. Λήφθηκε μέριμνα ώστε να διασφαλιστεί ότι το παλαμιαίο περιθώριο του εμφυτευμένου οστικού μπλοκ ήταν στο ίδιο επίπεδο με το παλαμιαίο περιθώριο του οστού του οστού ή ότι ήταν ελαφρώς πιεσμένο για να αποφευχθεί η πρόσκρουση. Πραγματοποιήθηκε ακτινοσκόπηση για να επιβεβαιωθεί η μορφολογία των οστών του ναυτικού, η γραμμή δύναμης και η θέση της βίδας. Αναστομώστε την αγγειακή πτερύγια αρτηρία στην ακτινωτή αρτηρία από άκρο σε πλάι και το φλεβικό άκρο στη συνοδό φλέβα της ακτινικής αρτηρίας από άκρη σε άκρη (Εικόνα 8). Η αρθρική κάψουλα επισκευάζεται, αλλά αποφεύγεται το αγγειακό μίσχο.
Εικόνα 8. Εμφύτευση κρημνού οστού, στερέωση και αγγειακή αναστόμωση. Το οστικό πτερύγιο εμφυτεύεται απαλά στην περιοχή του ελαττώματος του οστού του οστού και στερεώνεται με κούφιες βίδες ή καρφίτσες Kirschner. Λαμβάνεται προσοχή ώστε το μετακάρπιο χείλος του εμφυτευμένου οστικού μπλοκ να είναι στο ίδιο επίπεδο με το μετακάρπιο χείλος του οστού του οστού ή ελαφρά πιεσμένο για να αποφευχθεί η πρόσκρουση. Πραγματοποιήθηκε αναστόμωση της αρτηρίας του αγγειακού κρημνού προς την ακτινωτή αρτηρία από άκρη σε άκρη, και η άκρη της φλέβας προς τη συνοδό φλέβα της ακτινικής αρτηρίας από άκρη σε άκρη.
Μετεγχειρητική αποκατάσταση
Από του στόματος ασπιρίνη 325 mg την ημέρα (για 1 μήνα), επιτρέπεται η μετεγχειρητική φόρτιση του πάσχοντος άκρου, το φρενάρισμα στο γόνατο μπορεί να μειώσει την ενόχληση του ασθενούς, ανάλογα με την ικανότητα του ασθενούς να κινηθεί τη σωστή στιγμή. Η ετερόπλευρη στήριξη μιας μεμονωμένης πατερίτσας μπορεί να μειώσει τον πόνο, αλλά η μακροχρόνια στήριξη των πατερίτσες δεν είναι απαραίτητη. Τα ράμματα αφαιρέθηκαν 2 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση και ο γύψος Muenster ή ο μακρύς γύψος από το χέρι στον αντίχειρα διατηρήθηκε στη θέση του για 3 εβδομάδες. Μετά από αυτό, χρησιμοποιείται το γύψο από βραχίονα προς τον αντίχειρα μέχρι να επουλωθεί το κάταγμα. Οι ακτινογραφίες λαμβάνονται σε διαστήματα 3-6 εβδομάδων και η επούλωση του κατάγματος επιβεβαιώνεται με αξονική τομογραφία. Στη συνέχεια, θα πρέπει να ξεκινούν σταδιακά οι ενεργητικές και παθητικές δραστηριότητες κάμψης και επέκτασης και η ένταση και η συχνότητα της άσκησης θα πρέπει να αυξάνεται σταδιακά.
Μείζονες επιπλοκές
Οι κύριες επιπλοκές της άρθρωσης του γόνατος περιλαμβάνουν πόνο στο γόνατο ή τραυματισμό νεύρων. Ο πόνος στο γόνατο εμφανίστηκε κυρίως εντός 6 εβδομάδων μετά τη χειρουργική επέμβαση και δεν βρέθηκε αισθητική απώλεια ή επώδυνο νεύρωμα λόγω τραυματισμού του σαφηνού νεύρου. Οι κύριες επιπλοκές του καρπού περιελάμβαναν ανθεκτική μη ένωση των οστών, πόνο, δυσκαμψία της άρθρωσης, αδυναμία, προοδευτική οστεοαρθρίτιδα του ακτινωτού καρπού ή των μεσοκαρπίων οστών και έχει επίσης αναφερθεί ο κίνδυνος περιοστικής ετεροτοπικής οστεοποίησης.
Δωρεάν αγγειωμένο οστικό μόσχευμα έσω μηριαίου κονδύλου για σκαφοειδείς μη ενώσεις με αγγειακή νέκρωση εγγύς πόλου και κατάρρευση του καρπού
Ώρα δημοσίευσης: 28 Μαΐου 2024
