Το ναυτικό Malunion συμβαίνει σε περίπου 5-15% όλων των οξείας κατάγματα του ναυτικού οστού, με τη ναυτική νέκρωση να εμφανίζεται σε περίπου 3%. Οι παράγοντες κινδύνου για το ναυτικό Malunion περιλαμβάνουν χαμένη ή καθυστερημένη διάγνωση, εγγύς εγγύτητα της γραμμής θραύσης, μετατόπιση μεγαλύτερη από 1 mm και κάταγμα με αστάθεια του καρπού. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, το Navicular Osteochondral Nonunion συσχετίζεται συχνά με τραυματική αρθρίτιδα, επίσης γνωστή ως Navicular Osteochondral Nonunion με καταρρέουσα οστεοαρθρίτιδα.
Το οστό μεταμόσχευσης με ή χωρίς αγγειακό πτερύγιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του ναυτικού οστεοχονδριακού μη ανιχνείου. Ωστόσο, για τους ασθενείς με οστεονέκρωση του εγγύς πόλου του ναυτικού οστού, τα αποτελέσματα του οστού μοσχεύματος χωρίς αγγειακή άκρη δεν είναι ικανοποιητικά και ο ρυθμός επούλωσης των οστών είναι μόνο 40%-67%. Αντίθετα, ο ρυθμός επούλωσης των οστικών μοσχευμάτων με αγγειακά πτερύγια μπορεί να φθάσει το 88%-91%. Τα κύρια αγγειακά πτερύγια των οστών στην κλινική πρακτική περιλαμβάνουν το πτερύγιο ακτίνας, το οστικό μοσχεύματα + αγγειακές δέσμες, το φλερτ της ακτίνας παλάμης, το ελεύθερο λαγόνιο πτερύγιο των οστών με αγγειακή άκρη και το μεσαίο πτερύγιο των οστών των μηδενικών κονδύλων (MFC VBG) κλπ. Το ελεύθερο MFC VBG έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία των ναυτικών καταγμάτων με μετακάρπια κατάρρευση και το MFC VBG χρησιμοποιεί τον αρθρικό κλάδο της φθίνουσας αρτηρίας του γόνατος ως τον κύριο τροφικό κλάδο. Σε σύγκριση με άλλα πτερύγια, το MFC VBG παρέχει επαρκή διαρθρωτική υποστήριξη για την αποκατάσταση του κανονικού σχήματος του ναυτικού οστού, ειδικά στην οστεοχονδρία του ναυτικού κατάγματος με παραμορφωμένη παραμόρφωση (Εικόνα 1). Στη θεραπεία της ναυτικής οστεοχονδριακής οστεονέκρωσης με προοδευτική κατάρρευση του καρπού, το πτερύγιο ακτίνας του 1,2-icsra έχει αναφερθεί ότι έχει ρυθμό επούλωσης των οστών μόνο 40%, ενώ το MFC VBG έχει ρυθμό θεραπείας οστού 100%.
Εικόνα 1. Κάταγμα του ναυτικού οστού με παραμόρφωση "κλίση πίσω", το CT δείχνει το μπλοκ θραύσης μεταξύ των ναυτικών οστών υπό γωνία περίπου 90 °.
Προεγχειρητική προετοιμασία
Μετά τη φυσική εξέταση του προσβεβλημένου καρπού, πρέπει να πραγματοποιηθούν μελέτες απεικόνισης για να εκτιμηθεί ο βαθμός κατάρρευσης του καρπού. Οι απλές ακτινογραφίες είναι χρήσιμες για να επιβεβαιώσουν τη θέση του θραύσματος, τον βαθμό μετατόπισης και την παρουσία απορρόφησης ή σκλήρυνσης του σπασμένου άκρου. Οι οπίσθιες πρόσθιες εικόνες χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της κατάρρευσης του καρπού, της ραχιαίας αστάθειας του καρπού (DISI) χρησιμοποιώντας τροποποιημένο λόγο ύψους καρπού (ύψος/πλάτος) ≤1,52 ή ακτινική γωνιακή γωνία μεγαλύτερη από 15 °. Η μαγνητική τομογραφία ή η CT μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση της κακής ευθυγράμμισης του ναυτικού οστού ή της οστεονέκρωσης. Οι πλευρικές ακτινογραφίες ή η λοξή Sagittal CT του ναυτικού οστού με γωνία Navicular> 45 ° υποδηλώνει τη μείωση του ναυτικού οστού, η οποία είναι γνωστή ως "παραμόρφωση της παραμόρφωσης".
Ενδείξεις και αντενδείξεις:
Navicular οστεοχονδυλίου μη ανιχνεία με παραμορφωμένη παραμόρφωση και disi. Η μαγνητική τομογραφία παρουσιάζει ισχαιμική νέκρωση του ναυτικού οστού, ενδοεγχειρητική χαλάρωση του τουρνικέτου και παρατήρηση του σπασμένου άκρου του θραυστικού άκρου του ναυτικού οστού εξακολουθεί να είναι λευκό σκληρωτικό οστό. Η αποτυχία του αρχικού εμβολιασμού οστικής σφήνας ή της εσωτερικής στερέωσης βιδών απαιτεί ένα μεγάλο δομικό μοσχεύμα δομικών οστών VGB (＞ 1CM3). προεγχειρητικά ή ενδοεγχειρητικά ευρήματα της οστεοαρθρίτιδας της ακτινικής καρπικής άρθρωσης. Εάν σημειώθηκε σημαντική ναυτική κακομεταχείριση με καταρρέουσα οστεοαρθρίτιδα, ενδέχεται να απαιτηθεί η αποθάρρυνση του καρπού, η ναυτική οστεοτομία, η τετραγώνια σύντηξη, η εγγύς καρπιαία οστεοτομία, η συνολική σύντηξη του καρπικού κ.λπ. Navicular Malunion, εγγύς νέκρωση, αλλά με φυσιολογική ναυτική μορφολογία των οστών (π.χ., μη διαχωρισμένο ναυτικό κάταγμα με κακή παροχή αίματος στον εγγύς πόλο). Λίμηση του ναυτικού κακούργου χωρίς οστεονέκρωση. (1,2-icsra μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο ενός πτερυγίου ακτίνας απομακρυσμένης ακτίνας).
Εφαρμοζόμενη ανατομία
Το MFC VBG παρέχεται από έναν αριθμό μικρών ενδιάμεσων τροφοβλαστικών αγγείων (μέσος όρος 30, 20-50), με την πιο άφθονη παροχή αίματος να είναι οπίσθια κατώτερη από το μεσαίο μηριαίο κονδύλιο (μέσος όρος 6.4), ακολουθούμενη από πρόσθια ανώτερη (μέσος όρος 4.9) (Εικόνα 2). Αυτά τα τροφοβλαστικά αγγεία προμηθεύτηκαν κυρίως από την φθίνουσα αρτηρία (DGA) και/ή την ανώτερη μεσαία γονιδιακή αρτηρία (SMGA), που είναι ένας κλάδος της επιφανειακής μηριαίας αρτηρίας που προκαλεί επίσης αρθρικά, μυϊκά, ή/και σηπέν νευρικά κλαδιά. Η DGA προέρχεται από την επιφανειακή μηριαία αρτηρία εγγύς προς τη μεσαία ανίχνευση του μέσου μαργαριταίου ή σε απόσταση 13,7 cm εγγύς προς την αρθρική επιφάνεια (10,5-17,5 cm) και η σταθερότητα της διακλάδωσης ήταν 89% στα πτωτικά δείγματα (Σχήμα 3). Το DGA προέρχεται από την επιφανειακή μηριαία αρτηρία στα 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) εγγύς προς τη μέση σχισμή malleolus ή εγγύς της αρθρικής επιφάνειας, με πτωτικό δείγμα που δείχνει 100% σταθερότητα διακλάδωσης και διάμετρο περίπου 0,78 mm. Ως εκ τούτου, είτε το DGA είτε το SMGA είναι αποδεκτό, αν και το πρώτο είναι πιο κατάλληλο για κνήμη λόγω του μήκους και της διαμέτρου του σκάφους.
Εικόνα 2. ΤΕΤΑΡΤΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΩΝ ΤΕΡΟΚΟΒΑΤΩΝ ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ MFC κατά μήκος της οριζόντιας γραμμής μεταξύ του ημιτοντίνης και του μέσου συνδέσμου Α, της γραμμής του μεγαλύτερου τροχαντήρα Β, της γραμμής του ανώτερου πόλου της επιγονατίδας C, της γραμμής του πρόσθιου μηνρσού Δ.
Εικόνα 3. Αγγειακή ανατομία MFC: (α) Εξωσοσυσπώδεις κλάδοι και τροφοβλαστική αγγειακή ανατομία MFC, (β) απόσταση αγγειακών προέλευσης από την κοινή γραμμή
Χειρουργική πρόσβαση
Ο ασθενής τοποθετείται υπό γενική αναισθησία στη θέση ύπτια, με το προσβεβλημένο άκρο να τοποθετείται στον πίνακα χειρουργικών επεμβάσεων. Γενικά, το πτερύγιο των οστών του δότη λαμβάνεται από τον ομόπλευρο μεσαίο μηριαίο κονδύλιο, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να κινηθεί με πατερίτσες μετά από χειρουργική επέμβαση. Το αντίθετο γόνατο μπορεί επίσης να επιλεγεί εάν υπάρχει ιστορικό προηγούμενου τραύματος ή χειρουργικής επέμβασης στην ίδια πλευρά του γόνατος. Το γόνατο κάμπτεται και το ισχίο περιστρέφεται εξωτερικά και τα τουρνουά εφαρμόζονται τόσο στα άνω όσο και στα κάτω άκρα. Η χειρουργική προσέγγιση ήταν η εκτεταμένη προσέγγιση RUSSE, με την τομή να ξεκινάει 8 cm εγγύς προς την εγκάρσια καρπιαία σήραγγα και να εκτείνεται απομακρυσμένα από την ακτινική άκρη του ακτινικού τένοντα Carpi Radialis και στη συνέχεια να αναδιπλώνεται στην εγκάρσια καρπιαία σήραγγα προς τον αντίχειρα, καταλήγοντας στο επίπεδο του μεγαλύτερου τροχανιστή. Η θήκη του τένοντα του ακτινικού τένοντα του μακρού χρονοδιαγράμματος είναι εγκεκριμένο και ο τένοντας τραβιέται με υπερηχητικό και το ναυτικό οστό εκτίθεται με αιχμηρή ανατομή κατά μήκος του ακτινικού λεκτικού και ακτινικού ναυτικού κεφαλιού, με προσεκτικό διαχωρισμό των περιφερειακών μαλακών ιστών του ναυτικού οστού να επιτρέπεται στην περαιτέρω έκθεση του ναυτικού οστού (Σχήμα 4). Επιβεβαιώστε την περιοχή της μη συνεδριακής, την ποιότητα του αρθρικού χόνδρου και τον βαθμό ισχαιμίας του ναυτικού οστού. Μετά τη χαλάρωση του τουρνικέτ, παρατηρήστε τον εγγύς πόλο του ναυτικού οστού για αιμορραγία σημείων για να προσδιορίσετε εάν υπάρχει ισχαιμική νέκρωση. Εάν η ναυτική νέκρωση δεν συσχετίζεται με ακτινική καρπική ή ενδοπάλια αρθρίτιδα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί MFC VGB.
Εικόνα 4. Navicular Χειρουργική προσέγγιση: (α) Η τομή ξεκινά 8 cm εγγύς προς την εγκάρσια καρπιαία σήραγγα και επεκτείνει την ακτινική άκρη του ακτινικού καραμελίου carpi ακτινικού τένοντα στο απομακρυσμένο τμήμα της τομής, το οποίο είναι διπλωμένο προς το βάση του αντίχειρα στο εγκάρσιο καρπιαίο σήραγγα. (Β) Η θήκη του τένοντα του ακτινικού τένοντα του μακρού χρονοδιαγράμματος είναι εγκεκριμένο και ο τένοντας τραβιέται με υπερφυσικό και το ναυτικό οστό εκτίθεται με αιχμηρή ανατομή κατά μήκος των ακτινικών και ακτινικών ναυπηγικών συνδέσμων κεφαλής. (Γ) Προσδιορίστε την περιοχή της ασυνέχειας της ναυτικής οστικής.
Μία τομή μήκους 15-20 cm γίνεται εγγύς της γραμμής της άρθρωσης του γόνατος κατά μήκος του οπίσθιου περιθωρίου του μέσου μηριαίου μυός και ο μυς αποσύρεται προς τα εμπρός για να εκθέσει την παροχή αίματος MFC (Εικόνα 5). Το αγγειακό pedicle απελευθερώνεται εγγύτατα, φροντίζοντας για την προστασία του περιόστεου και των τροφοβλαστικών αγγείων στην οστική επιφάνεια.
Εικόνα 5. Χειρουργική πρόσβαση στο MFC: (α) Η τομή μήκους 15-20 cm γίνεται εγγύς κατά μήκος του οπίσθιου περιθωρίου του μέσου μηριαίου μυός από τη γραμμή της κοινής γόνατος. (Β) Ο μυς αποσύρεται πρόσθια για να εκθέσει την παροχή αίματος MFC.
Προετοιμασία του ναυτικού οστού
Η παραμόρφωση του ναυτικού DISI πρέπει να διορθωθεί και η περιοχή του οστεοχονδριακού μοσχεύματος οστού που παρασκευάζεται πριν από την εμφύτευση κάνοντας κάμψη του καρπού υπό φθοριοσκόπηση για να αποκατασταθεί μια φυσιολογική ακτινική γωνιακή γωνία (Εικόνα 6). Ένας πείρος Kirschner 0,0625 ποδιών (περίπου 1,5 mm) είναι διάτρηση διαδερμικά από ραχιαία έως μετακάρπια για να σταθεροποιήσει την ακτινική άρθρωση και το κενό του ναυτικού κακούργου εκτίθεται όταν ο καρπός είναι ισιωμένος. Ο χώρος θραύσης εκκαθαρίστηκε από μαλακό ιστό και προωθήθηκε περαιτέρω με ένα πλάκα. Ένα μικρό παλινδρομικό πριόνι χρησιμοποιείται για να ισοπεδώσει το οστό και να εξασφαλίσει ότι το πτερύγιο εμφυτεύματος μοιάζει περισσότερο με μια ορθογώνια δομή από μια σφήνα, η οποία απαιτεί να χειριστεί το ναυτικό κενό με ένα ευρύτερο κενό στην παλάμη πλευρά από ό, τι στην ραχιαία πλευρά. Μετά το άνοιγμα του χάσματος, το ελάττωμα μετράται σε τρεις διαστάσεις για να προσδιοριστεί η έκταση του οστού μοσχεύματος, το οποίο έχει συνήθως μήκος 10-12 mm σε όλες τις πλευρές του μοσχεύματος.
Σχήμα 6. Διόρθωση της παραμόρφωσης της πλάτης του ναυτικού, με φθοριοσκοπική κάμψη του καρπού για την αποκατάσταση της φυσιολογικής ευθυγράμμισης ακτινικής ακτινοβολίας. Ένας πείρος Kirschner 0,0625 ποδιών (περίπου 1,5 mm) είναι διανυσματικά από το ραχιαίο έως το μετακάρπιο για να σταθεροποιήσει την ακτινική άρθρωση, εκθέτοντας το κενό του ναυτικού και την αποκατάσταση του κανονικού ύψους του ναυτικού οστού όταν ο καρπός ισιώνεται, με το μέγεθος του χάσματος που προβλέπει το μέγεθος του πτερυγίου που θα πρέπει να είναι να παρεμβάλλεται.
Οστεοτομία
Η αγγειακή περιοχή του μέσου μηριαίου κονδύλου επιλέγεται ως περιοχή εκχύλισης των οστών και η περιοχή της εκχύλισης των οστών είναι επαρκώς σημειωμένη. Προσέξτε να μην τραυματίσετε τον μεσαίο σύνδεσμο. Το περιόστεο εγείρεται και ένα ορθογώνιο πτερύγιο οστού του κατάλληλου μεγέθους για το επιθυμητό πτερύγιο κόβεται με ένα παλινδρομικό πριόνι, με ένα δεύτερο κόπωρο οστού σε 45 ° κατά μήκος της μιας πλευράς για να εξασφαλιστεί η ακεραιότητα του πτερυγίου (Εικόνα 7). 7). Πρέπει να ληφθεί μέριμνα για να μην διαχωριστεί το περιόστεο, το φλοιώδες οστό και το ακυρωτό οστό του πτερυγίου. Το τουρνουά κάτω άκρων θα πρέπει να απελευθερωθεί για να παρατηρηθεί η ροή του αίματος μέσω του πτερυγίου και το αγγειακό πεντικάκι θα πρέπει να απελευθερωθεί εγγύτατα για τουλάχιστον 6 cm για να επιτρέψει την επακόλουθη αγγειακή αναστόμωση. Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να συνεχιστεί μια μικρή ποσότητα ακυτταρικού οστού εντός του μηριαίου κονδύλου. Το ελάττωμα του μηριαίου κονδύλου γεμίζει με υποκατάστατο μοσχεύματος οστού και η τομή αποστραγγίζεται και κλείσει το στρώμα κατά στρώμα.
Εικόνα 7. Αφαίρεση πτερυγίων οστού MFC. (Α) Η περιοχή οστεοτομής που επαρκεί για να γεμίσει τον ναυτικό χώρο επισημαίνεται, το περιόστεο εγείρεται και ένα ορθογώνιο πτερύγιο οστού του κατάλληλου μεγέθους για το επιθυμητό πτερύγιο κόβεται με ένα παλινδρομικό πριόνι. (Β) Ένα δεύτερο κομμάτι οστού κόβεται κατά μήκος της μιας πλευράς στους 45 ° για να εξασφαλιστεί η ακεραιότητα του πτερυγίου.
Εμφυτά και σταθεροποίηση πτερυγίων
Το πτερύγιο των οστών κόβεται στο κατάλληλο σχήμα, φροντίζοντας να μην συμπιέσει το αγγειακό πεντικιού ή να απογυμνώσει το περιόστεο. Το πτερύγιο εμφυτεύεται απαλά στην περιοχή του ελαττώματος του ναυτικού οστού, αποφεύγοντας τα κρουστά και σταθεροποιείται με κοίλες βίδες ναυπηγείων. Ελήφθη μέριμνα για να εξασφαλιστεί ότι το παλάμη περιθώριο του εμφυτευμένου οστικού μπλοκ ήταν φλερτ με το παλάμη περιθώριο του ναυτικού οστού ή ότι ήταν ελαφρώς κατάθλιψη για να αποφευχθεί η πρόσκρουση. Διεξήχθη φθοριοσκόπηση για να επιβεβαιωθεί η μορφολογία του ναυτικού οστού, η γραμμή δύναμης και η θέση των βιδών. Αναστμόζη της αγγειακής πτερυγίου αρτηρία στην ακτινική αρτηρία στο πλάι και την φλεβική άκρη στην ακτινική αρτηρία της φλέβας φλέβας στο τέλος (Εικόνα 8). Η κάψουλα των αρθρώσεων επισκευάζεται, αλλά αποφεύγεται το αγγειακό πεντά.
Εικόνα 8. Εμφυτά με πτερύγια οστού, σταθεροποίηση και αγγειακή αναστόμωση. Το πτερύγιο των οστών εμφυτεύεται απαλά στην περιοχή του ελαττώματος του ναυτικού οστού και σταθεροποιείται με κοίλες βίδες των ναυτικών ή καρφίτσες Kirschner. Λαμβάνεται μέριμνα ότι το μετακάρπιο περιθώριο του εμφυτευμένου οστού μπλοκ είναι το φουσκωτό με το μετακαρπικό περιθώριο του ναυτικού οστού ή ήπια καταθλιπτική για να αποφευχθεί η πρόσκρουση. Η αναστόμωση της αγγειακής αρτηρίας στην ακτινική αρτηρία πραγματοποιήθηκε στο τέλος και η άκρη της φλέβας στην φλέβα της ακτινικής αρτηρίας πραγματοποιήθηκε στο τέλος.
Μετεγχειρητική αποκατάσταση
Η στοματική ασπιρίνη 325 mg ανά ημέρα (για 1 μήνα), επιτρέπεται η μετεγχειρητική βαρύτητα του προσβεβλημένου άκρου, η πέδηση του γόνατος μπορεί να μειώσει την ταλαιπωρία του ασθενούς, ανάλογα με την ικανότητα του ασθενούς να κινείται την κατάλληλη στιγμή. Η αντίπλευρη υποστήριξη ενός ενιαίου δεκανίκι μπορεί να μειώσει τον πόνο, αλλά δεν είναι απαραίτητη η μακροπρόθεσμη υποστήριξη των δεκανίκι. Τα ράμματα απομακρύνθηκαν 2 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση και το muenster ή το μακρύ βραχίονα σε αντίχειρα διατηρήθηκε στη θέση του για 3 εβδομάδες. Μετά από αυτό, το κοντό βραχίονα για να χρησιμοποιείται από το αντίχειρα μέχρι να θεραπευτεί το κάταγμα. Οι ακτίνες Χ λαμβάνονται σε διαστήματα 3-6 εβδομάδων και η επούλωση θραύσης επιβεβαιώνεται από την CT. Στη συνέχεια, οι δραστηριότητες ενεργού και παθητικής κάμψης και επέκτασης πρέπει να ξεκινούν σταδιακά και η ένταση και η συχνότητα άσκησης πρέπει να αυξηθούν σταδιακά.
Μεγάλες επιπλοκές
Οι κύριες επιπλοκές της άρθρωσης του γόνατος περιλαμβάνουν πόνο στο γόνατο ή τραυματισμό των νεύρων. Ο πόνος στο γόνατο εμφανίστηκε κυρίως εντός 6 εβδομάδων μετά τη χειρουργική επέμβαση και δεν βρέθηκε καμία αισθητηριακή απώλεια ή οδυνηρό νευρώμα λόγω τραυματισμού του σαφηνού νεύρου. Οι κύριες επιπλοκές του καρπού περιελάμβαναν ανέφικτο μη ανομοιογενές οστό, πόνο, δυσκαμψία των αρθρώσεων, αδυναμία, προοδευτική οστεοαρθρίτιδα του ακτινικού καρπού ή στα διακοσμητικά οστά και ο κίνδυνος περιοστικής ετεροτοπικής οστεοποίησης.
Ελεύθερη μέση μηριαία κονδύλια αγγειακή οστική μεταμόσχευση για τα σκαφοειδή μη ενωμένα με εγγύτατα πόλο αγγειακή νέκρωση και καρπιαία κατάρρευση
Χρόνος δημοσίευσης: Μάιος-28-2024
