Επί του παρόντος, για την εσωτερική οστεοσύνθεση καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδας, χρησιμοποιούνται στην κλινική διάφορα ανατομικά συστήματα ασφαλιζόμενων πλακών. Αυτές οι εσωτερικές οστεώσεις παρέχουν μια καλύτερη λύση για ορισμένους πολύπλοκους τύπους καταγμάτων και κατά κάποιο τρόπο διευρύνουν τις ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης για ασταθή κατάγματα του περιφερικού άκρου της κερκίδας, ειδικά για εκείνα με οστεοπόρωση. Ο καθηγητής Jupiter από το Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης και άλλοι έχουν δημοσιεύσει μια σειρά άρθρων στο JBJS σχετικά με τα ευρήματά τους σχετικά με την οστεοσύνθεση καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδας με ασφαλιζόμενη πλάκα και σχετικές χειρουργικές τεχνικές. Αυτό το άρθρο εστιάζει στην χειρουργική προσέγγιση για την οστεοσύνθεση καταγμάτων του περιφερικού άκρου της κερκίδας με βάση την εσωτερική οστεοσύνθεση ενός συγκεκριμένου μπλοκ κατάγματος.
Χειρουργικές Τεχνικές
Η θεωρία των τριών στηλών, βασισμένη στα βιομηχανικά και ανατομικά χαρακτηριστικά του περιφερικού τμήματος της ωλένιας κερκίδας, αποτελεί τη βάση για την ανάπτυξη και την κλινική εφαρμογή του συστήματος πλακών 2,4 mm. Η διαίρεση των τριών στηλών φαίνεται στο Σχήμα 1.
Σχήμα 1 Θεωρία τριών στηλών της περιφερικής ωλένιας κερκίδας.
Η πλάγια στήλη είναι το πλάγιο μισό της περιφερικής κερκίδας, συμπεριλαμβανομένου του σκαφοειδούς βόθρου και του κερκιδικού κυρτώματος, το οποίο στηρίζει τα καρπικά οστά στην κερκιδική πλευρά και αποτελεί την αρχή ορισμένων από τους συνδέσμους που σταθεροποιούν τον καρπό.
Η μεσαία στήλη είναι το έσω μισό της περιφερικής κερκίδας και περιλαμβάνει τον μηνοειδή βόθρο (που σχετίζεται με τον μηνοειδή) και την σιγμοειδή εντομή (που σχετίζεται με την περιφερική ωλένη) στην αρθρική επιφάνεια. Κανονικά φορτισμένο, το φορτίο από τον μηνοειδή βόθρο μεταδίδεται στην κερκίδα μέσω του μηνοειδούς βόθρου. Η ωλένια πλάγια στήλη, η οποία περιλαμβάνει την περιφερική ωλένη, τον τριγωνικό ινώδη χόνδρο και την κάτω ωλένια-κερκιδική άρθρωση, φέρει φορτία από τα ωλένια καρπικά οστά καθώς και από την κάτω ωλένια-κερκιδική άρθρωση και έχει σταθεροποιητική δράση.
Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό αναισθησία του βραχιόνιου πλέγματος και η διεγχειρητική απεικόνιση με ακτίνες Χ με C-arm είναι απαραίτητη. Χορηγήθηκαν ενδοφλέβια αντιβιοτικά τουλάχιστον 30 λεπτά πριν από την έναρξη της επέμβασης και χρησιμοποιήθηκε πνευματικός αιμοστατικός επίδεσμος για τη μείωση της αιμορραγίας.
Στερέωση παλαμιαίας πλάκας
Για τα περισσότερα κατάγματα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί παλαμιαία προσέγγιση για την απεικόνιση μεταξύ του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού και της κερκιδικής αρτηρίας. Μετά την αναγνώριση και την ανάσυρση του μακρού κερκιδικού καμπτήρα του καρπού, απεικονίζεται η βαθιά επιφάνεια του στρογγλού πρηνιστή μυός και ανασηκώνεται το διαχωριστικό σχήματος "L". Σε πιο σύνθετα κατάγματα, ο τένοντας του βραχιονίου μπορεί να απελευθερωθεί περαιτέρω για να διευκολυνθεί η ανάταξη του κατάγματος.
Μια καρφίδα Kirschner εισάγεται στην κερκιδική καρπιαία άρθρωση, η οποία βοηθά στον καθορισμό των ακραίων ορίων της κερκίδας. Εάν υπάρχει μια μικρή μάζα κατάγματος στο αρθρικό όριο, μια παλαμιαία χαλύβδινη πλάκα 2,4 mm μπορεί να τοποθετηθεί πάνω από το ακραίο αρθρικό όριο της κερκίδας για στερέωση. Με άλλα λόγια, μια μικρή μάζα κατάγματος στην αρθρική επιφάνεια του μηνοειδούς μπορεί να υποστηριχθεί από μια πλάκα "L" ή "T" 2,4 mm, όπως φαίνεται στο Σχήμα 2.
Για τα ραχιαία παρεκτοπισμένα εξωαρθρικά κατάγματα, είναι χρήσιμο να σημειωθούν τα ακόλουθα σημεία. Πρώτον, είναι σημαντικό να επαναφέρετε προσωρινά το κάταγμα σε κανονική θέση για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει ενσωματωμένος μαλακός ιστός στο άκρο του κατάγματος. Δεύτερον, σε ασθενείς χωρίς οστεοπόρωση, το κάταγμα μπορεί να αναταχθεί με τη βοήθεια μιας πλάκας: πρώτα, τοποθετείται μια βίδα ασφάλισης στο περιφερικό άκρο μιας παλαμιαίας ανατομικής πλάκας, η οποία ασφαλίζεται στο παρεκτοπισμένο περιφερικό τμήμα του κατάγματος, στη συνέχεια τα περιφερικά και εγγύς τμήματα του κατάγματος ανατάσσονται με τη βοήθεια της πλάκας και, τέλος, τοποθετούνται άλλες βίδες εγγύς.
ΣΧΗΜΑ 3 Εξωαρθρικό κάταγμα του ραχιαίως μετατοπισμένου περιφερικού άκρου της κερκίδας ανάγεται και σταθεροποιείται μέσω παλαμιαίας προσέγγισης. ΣΧΗΜΑ 3-Α Μετά την ολοκλήρωση της έκθεσης μέσω του κερκιδικού καρπιαίου καμπτήρα και της κερκιδικής αρτηρίας, τοποθετείται μια λεία καρφίδα Kirschner στην κερκιδική καρπιαία άρθρωση. Σχήμα 3-Β Χειρισμός του μετατοπισμένου μετακαρπίου φλοιού για την επαναφορά του.
Σχήμα 3-C και Σχήμα 3-DA. Ο λείος πείρος Kirschner τοποθετείται από το ακτινικό στέλεχος μέσω της γραμμής κατάγματος για την προσωρινή στερέωση του άκρου του κατάγματος.
Εικ. 3-Ε Επαρκής απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός διαστολέα πριν από την τοποθέτηση της πλάκας. ΕΙΚΟΝΑ 3-ΣΤ Η περιφερειακή σειρά ασφαλιστικών βιδών τοποθετείται κοντά στο υποχόνδριο οστό στο άκρο της περιφερειακής πτυχής.
Σχήμα 3-G. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται ακτινοσκόπηση ακτίνων Χ για την επιβεβαίωση της θέσης της πλάκας και των περιφερικών βιδών. Σχήμα 3-H. Το εγγύς τμήμα της πλάκας θα πρέπει ιδανικά να έχει κάποια απόσταση (γωνία 10 μοιρών) από τη διάφυση, έτσι ώστε η πλάκα να μπορεί να στερεωθεί στη διάφυση για περαιτέρω επαναφορά του μπλοκ περιφερικού κατάγματος. Σχήμα 3-I. Σφίξτε την εγγύς βίδα για να αποκαταστήσετε την παλαμιαία κλίση του περιφερικού κατάγματος. Αφαιρέστε τον πείρο Kirschner πριν σφίξετε πλήρως τη βίδα.
Οι διεγχειρητικές ακτινογραφικές εικόνες στα Σχήματα 3-J και 3-K επιβεβαιώνουν ότι το κάταγμα τελικά ανατομικά επανατοποθετήθηκε και οι βίδες της πλάκας τοποθετήθηκαν ικανοποιητικά.
Στερέωση Ραχιαίας Πλάκας Η χειρουργική προσέγγιση για την αποκάλυψη της ραχιαίας όψης του περιφερικού τμήματος της κερκίδας εξαρτάται κυρίως από τον τύπο του κατάγματος και, στην περίπτωση κατάγματος με δύο ή περισσότερα ενδοαρθρικά θραύσματα κατάγματος, ο στόχος της θεραπείας είναι κυρίως η ταυτόχρονη στερέωση τόσο της κερκιδικής όσο και της έσω στήλης. Διεγχειρητικά, οι ταινίες στήριξης των εκτεινόντων μυών πρέπει να τομηθούν με δύο κύριους τρόπους: διαμήκως στο 2ο και 3ο εκτεινόμενο διαμέρισμα, με υποπεριοστική εκτομή στο 4ο εκτεινόμενο διαμέρισμα και σύσπαση του αντίστοιχου τένοντα ή με δεύτερη τομή της ταινίας στήριξης μεταξύ του 4ου και 5ου εκτεινόμενου διαμερίσματος για την ξεχωριστή αποκάλυψη των δύο στηλών (Εικ. 4).
Το κάταγμα χειρίζεται και σταθεροποιείται προσωρινά με μια καρφίτσα Kirschner χωρίς σπείρωμα και λαμβάνονται ακτινογραφικές εικόνες για να διαπιστωθεί ότι το κάταγμα είναι καλά μετατοπισμένο. Στη συνέχεια, η ραχιαία ωλένια πλευρά (μεσαία στήλη) της κερκίδας σταθεροποιείται με μια πλάκα "L" ή "T" 2,4 mm. Η ραχιαία ωλένια πλάκα διαμορφώνεται έτσι ώστε να διασφαλίζεται η στενή εφαρμογή στην ραχιαία ωλένια πλευρά της περιφερικής κερκίδας. Οι πλάκες μπορούν επίσης να τοποθετηθούν όσο το δυνατόν πιο κοντά στην ραχιαία όψη του περιφερικού μηνοειδούς οστού, καθώς οι αντίστοιχες αυλακώσεις στην κάτω πλευρά κάθε πλάκας επιτρέπουν στις πλάκες να κάμπτονται και να διαμορφώνονται χωρίς να καταστρέφονται τα σπειρώματα στις οπές των βιδών (Εικ. 5).
Η στερέωση της πλάκας της ακτινικής στήλης είναι σχετικά απλή, καθώς η οστική επιφάνεια μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου εκτεινόμενου διαμερίσματος είναι σχετικά επίπεδη και μπορεί να σταθεροποιηθεί σε αυτή τη θέση με μια κατάλληλα διαμορφωμένη πλάκα. Εάν ο πείρος Kirschner τοποθετηθεί στο ακραίο περιφερικό τμήμα του ακτινικού κυρτώματος, το περιφερικό άκρο της πλάκας της ακτινικής στήλης έχει μια αύλακα που αντιστοιχεί στον πείρο Kirschner, η οποία δεν παρεμβαίνει στη θέση της πλάκας και διατηρεί το κάταγμα στη θέση του (Εικ. 6).
Εικ. 4 Αποκάλυψη της ραχιαίας επιφάνειας του περιφερικού τμήματος της κερκίδας. Η ταινία στήριξης ανοίγει από το 3ο εκτείνον μεσοοστέο διαμέρισμα και ο εκτείνων τένοντας του μακρού μεγάλου δακτύλου ανασύρεται.
Εικ. 5 Για τη στερέωση της ραχιαίας όψης της αρθρικής επιφάνειας του μηνοειδούς, η ραχιαία πλάκα "Τ" ή "L" συνήθως έχει σχήμα (Εικ. 5-Α και Εικ. 5-Β). Μόλις στερεωθεί η ραχιαία πλάκα στην αρθρική επιφάνεια του μηνοειδούς, στερεώνεται η πλάκα της ακτινικής στήλης (Εικόνες 5-C έως 5-F). Οι δύο πλάκες τοποθετούνται υπό γωνία 70 μοιρών μεταξύ τους για να βελτιωθεί η σταθερότητα της εσωτερικής στερέωσης.
Σχήμα 6. Η ακτινική πλάκα στήλης έχει διαμορφωθεί σωστά και τοποθετηθεί στην ακτινική στήλη, σημειώνοντας την εγκοπή στο άκρο της πλάκας, η οποία επιτρέπει στην πλάκα να αποφύγει την προσωρινή στερέωση του πείρου Kirschner χωρίς να παρεμβαίνει στη θέση της πλάκας.
Σημαντικές έννοιες
Ενδείξεις για στερέωση μετακαρπικής πλάκας
Μετατοπισμένα ενδοαρθρικά κατάγματα μετακαρπίου (κατάγματα Barton)
μετατοπισμένα εξωαρθρικά κατάγματα (κατάγματα Colles και Smith). Σταθερή στερέωση μπορεί να επιτευχθεί με βιδωτές πλάκες ακόμη και παρουσία οστεοπόρωσης.
Μετατοπισμένα κατάγματα μηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας μετακαρπίου
Ενδείξεις για στερέωση ραχιαίας πλάκας
Με τραυματισμό μεσοκαρπικού συνδέσμου
Κάταγμα της ραχιαίας μηνοειδούς επιφάνειας της άρθρωσης που έχει μετατοπιστεί
Ραχιαία διάτμηση κατάγματος κερκιδικής καρπιαίας άρθρωσης, εξάρθρωση
Αντενδείξεις για στερέωση παλαμιαίας πλάκας
Σοβαρή οστεοπόρωση με σημαντικούς λειτουργικούς περιορισμούς
Κάταγμα ραχιαίου ακτινωτού καρπού που εξάρθρωσε
Ύπαρξη πολλαπλών ιατρικών συννοσηροτήτων
Αντενδείξεις για στερέωση ραχιαίας πλάκας
Πολλαπλές ιατρικές συννοσηρότητες
Μη παρεκτοπισμένα κατάγματα
Λάθη που γίνονται εύκολα στην οστεοσύνθεση της παλαμιαίας πλάκας
Η θέση της πλάκας είναι πολύ σημαντική επειδή όχι μόνο στηρίζει τη μάζα του κατάγματος, αλλά η σωστή τοποθέτηση εμποδίζει επίσης την εισχώρηση της περιφερικής βίδας ασφάλισης στην κερκιδική καρπιαία άρθρωση. Οι προσεκτικές διεγχειρητικές ακτινογραφίες, που προβάλλονται στην ίδια κατεύθυνση με την κερκιδική κλίση της περιφερικής κερκίδας, επιτρέπουν την ακριβή απεικόνιση της αρθρικής επιφάνειας της κερκιδικής πλευράς της περιφερικής κερκίδας, η οποία μπορεί επίσης να απεικονιστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια τοποθετώντας πρώτα τις ωλένιες βίδες κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Η διείσδυση με βίδα στον ραχιαίο φλοιό ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης ρήξης του εκτείνοντος τένοντα και ρήξης του τένοντα. Οι βίδες ασφάλισης λειτουργούν διαφορετικά από τις κανονικές βίδες και δεν είναι απαραίτητο να διεισδύσετε στον ραχιαίο φλοιό με τις βίδες.
Λάθη που γίνονται εύκολα με την στερέωση της ραχιαίας πλάκας
Υπάρχει πάντα ο κίνδυνος διείσδυσης της βίδας στην κερκιδική καρπιαία άρθρωση και, παρόμοια με την προσέγγιση που περιγράφεται παραπάνω σε σχέση με την παλαμιαία πλάκα, πρέπει να ληφθεί μια πλάγια βολή για να διαπιστωθεί εάν η θέση της βίδας είναι ασφαλής.
Εάν πραγματοποιηθεί πρώτα η στερέωση της κερκιδικής στήλης, οι βίδες στο κερκιδικό κύρτωμα θα επηρεάσουν την αξιολόγηση της επακόλουθης στερέωσης της αρθρικής επιφάνειας του μηνοειδούς οστού.
Οι περιφερικές βίδες που δεν είναι βιδωμένες πλήρως στην οπή της βίδας ενδέχεται να προκαλέσουν αναταραχή στον τένοντα ή ακόμη και ρήξη τένοντα.
Ώρα δημοσίευσης: 28 Δεκεμβρίου 2023
