Επί του παρόντος για την εσωτερική σταθεροποίηση των καταγμάτων ακτίνας, υπάρχουν διάφορα ανατομικά συστήματα πλάκας ασφάλισης που χρησιμοποιούνται στην κλινική. Αυτές οι εσωτερικές σταθεροποιήσεις παρέχουν μια καλύτερη λύση για ορισμένους πολύπλοκους τύπους θραύσης και με κάποιους τρόπους επεκτείνουν τις ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για ασταθή απομακρυσμένα κατάγματα ακτίνων, ειδικά εκείνα με οστεοπόρωση. Ο καθηγητής Δία από το Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης και άλλοι δημοσίευσαν μια σειρά άρθρων στο JBJS σχετικά με τα ευρήματά τους σχετικά με τη στερέωση πλάκας κλειδώματος των περιφερικών καταγμάτων ακτίνων και των σχετικών χειρουργικών τεχνικών. Αυτό το άρθρο επικεντρώνεται στη χειρουργική προσέγγιση για τη σταθεροποίηση των καταγμάτων της περιφερικής ακτίνας με βάση την εσωτερική σταθεροποίηση ενός συγκεκριμένου μπλοκ θραύσης.
Χειρουργικές τεχνικές
Η θεωρία των τριών στήλων, βασισμένη στα βιομηχανικά και ανατομικά χαρακτηριστικά της περιφερικής ακτίνας του Ulnar, αποτελεί τη βάση για την ανάπτυξη και την κλινική εφαρμογή του συστήματος πλάκας 2.4mm. Η διαίρεση των τριών στηλών παρουσιάζεται στο σχήμα 1.
Εικ. 1 Θεωρία τριών στήλων της ακτίνας απομακρυσμένης ulnar.
Η πλευρική στήλη είναι το πλευρικό μισό της απομακρυσμένης ακτίνας, συμπεριλαμβανομένου του ναυτικού βόμβου και της ακτινικής κορυφογραμμής, η οποία υποστηρίζει τα οστά του καρπικού στην ακτινική πλευρά και είναι η προέλευση μερικών από τους συνδέσμους που σταθεροποιούν τον καρπό.
Η μεσαία στήλη είναι το μεσαίο μισό της απομακρυσμένης ακτίνας και περιλαμβάνει το φουσκωτό (που σχετίζεται με το φουσκωτό) και το σιγμοειδές εγκοπή (που σχετίζεται με την απομακρυσμένη ulna) στην αρθρική επιφάνεια. Κανονικά φορτωμένο, το φορτίο από το φουσκωτό φώτα μεταδίδεται στην ακτίνα μέσω του φουσκωτή. Η πλευρική στήλη, η οποία περιλαμβάνει την απομακρυσμένη ωλνα, την τριγωνική ινομυαλιστική ουσία και την κατώτερη ορνάρη ακτινοβολία, μεταφέρει φορτία από τα οστά του ουρανού καθώς και από την κατώτερη ουρανική ακτινοβολία και έχει σταθεροποιητική επίδραση.
Η διαδικασία εκτελείται υπό αναισθησία βραχιονικού πλέγματος και η ενδοεγχειρητική απεικόνιση ακτίνων Χ ακτίνων Χ είναι απαραίτητη. Τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά χορηγήθηκαν τουλάχιστον 30 λεπτά πριν από την έναρξη της διαδικασίας και χρησιμοποιήθηκε ένα πνευματικό τουρνουά για τη μείωση της αιμορραγίας.
Σταθεροποίηση πλακών παλάμης
Για τα περισσότερα κατάγματα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια παλαμική προσέγγιση για την απεικόνιση μεταξύ του ακτινικού καρπικού καμπτήρα και της ακτινικής αρτηρίας. Μετά την ταυτοποίηση και την ανάληψη του flexor carpi radialis longus, η βαθιά επιφάνεια του Pronator teres μυς απεικονίζεται και ο διαχωρισμός σχήματος "L" ανυψώνεται. Σε πιο σύνθετα κατάγματα, ο τένοντας Brachioradialis μπορεί να απελευθερωθεί περαιτέρω για να διευκολύνει τη μείωση του θραύσης.
Ένας πείρος Kirschner εισάγεται στον ακτινικό καρπικό σύνδεσμο, η οποία βοηθά στον καθορισμό των περιφερικών ορίων της ακτίνας. Εάν υπάρχει μια μικρή μάζα κατάγματος στο αρθρικό περιθώριο, μπορεί να τοποθετηθεί μια πλάκα χαλύβδινων 2,4 χιλιοστών πάνω από το απομακρυσμένο αρθρικό περιθώριο της ακτίνας για σταθεροποίηση. Με άλλα λόγια, μια μικρή μάζα θραύσης στην αρθρική επιφάνεια του φουσκωτή μπορεί να υποστηριχθεί από μια πλάκα 2,4mm "L" ή "T", όπως φαίνεται στο σχήμα 2.
Για τα ραχιαία εκτοπισμένα εξω-αρθρικά κατάγματα, είναι χρήσιμο να σημειωθεί τα ακόλουθα σημεία. Πρώτον, είναι σημαντικό να επαναφέρετε προσωρινά το κάταγμα για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει μαλακός ιστός ενσωματωμένος στο άκρο του θραύσματος. Δεύτερον, σε ασθενείς χωρίς οστεοπόρωση, το κάταγμα μπορεί να μειωθεί με τη βοήθεια μιας πλάκας: πρώτον, μια βίδα κλειδώματος τοποθετείται στο απομακρυσμένο άκρο μιας παλαμικής ανατομικής πλάκας, η οποία ασφαλίζεται στο μετατοπισμένο απομακρυσμένο τμήμα, στη συνέχεια τα περιφερικά και τα εγγύς κροτίδες θραύσης μειώνονται με την πλάκα και τελικά, η άλλη βίδα, η οποία είναι τοποθετημένη στο ProMome.
Εικόνα 3 Εξαιρετικό κάταγμα της ραχιαίας εκτοπισμένης ακτίνας μειώνεται και σταθεροποιείται μέσω μιας προσέγγισης παλάμης. Εικόνα 3-Α μετά την ολοκλήρωση της έκθεσης μέσω του ακτινικού καρπικού καμπτήρα και της ακτινικής αρτηρίας, ένας ομαλός πείρος Kirschner τοποθετείται στην ακτινική καρπιαία άρθρωση. Εικόνα 3-Β χειρισμός του εκτοπισμένου μετακαρπικού φλοιού για να το επαναφέρετε.
Το σχήμα 3-C και το σχήμα 3-DA ομαλή ακροδέκτη Kirschner τοποθετείται από το ακτινικό στέλεχος μέσω της γραμμής κατάγματος για να διορθώσει προσωρινά το άκρο του θραύσματος.
Εικ. 3-Ε επαρκής απεικόνιση του λειτουργικού πεδίου επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός συσπειρωτήρα πριν από την τοποθέτηση της πλάκας. Το σχήμα 3-F απομακρυσμένη σειρά βιδών κλειδώματος τοποθετείται κοντά στο υποσπονδυλικό οστό στο τέλος της απομακρυσμένης πτυχής.
Εικόνα 3-G Η φθοροσκόπηση ακτίνων Χ θα πρέπει να χρησιμοποιείται για να επιβεβαιωθεί η θέση της πλάκας και των απομακρυσμένων βιδών. Εικόνα 3-Η Το εγγύς τμήμα της πλάκας θα πρέπει ιδανικά να έχει κάποια εκκαθάριση (γωνία 10 μοιρών) από τη διάφυση έτσι ώστε η πλάκα να μπορεί να στερεωθεί στη διάφυση για να επαναφέρει περαιτέρω το περιφερικό μπλοκ θραύσης. Εικόνα 3-Σφίξτε τη εγγύς βίδα για να αποκαταστήσετε την παλαμική κλίση του απομακρυσμένου κατάγματος. Αφαιρέστε τον πείρο Kirschner πριν η βίδα είναι πλήρως σφίγγει.
Τα σχήματα 3-J και 3-K ενδοεγχειρητικές ακτινογραφικές εικόνες επιβεβαιώνουν ότι το κάταγμα τελικά ανατομικά επανατοποθετήθηκε και οι βίδες πλάκας τοποθετήθηκαν ικανοποιητικά.
Στεγαστική από την ραχιαία πλάκα Η χειρουργική προσέγγιση για να εκθέσει την ραχιαία όψη της απομακρυσμένης ακτίνας εξαρτάται κυρίως από τον τύπο του θραύσματος και στην περίπτωση κάταγμα με δύο ή περισσότερα ενδοαρθρικά θραύσματα θραυσμάτων, ο στόχος της θεραπείας είναι κυρίως να καθορίζεται τόσο οι ακτινικές όσο και οι μέσες στήλες ταυτόχρονα. Ενδοεγχειρητικά, οι ζώνες υποστήριξης των εκτατών πρέπει να εγχυθούν με δύο κύριους τρόπους: διαμήκως στο 2ο και 3ο εκτατικό διαμερίσματα, με υποπεριηγημένη ανατομή στο 4ο εκτατικό διαμέρισμα και απόσυρση του αντίστοιχου τένοντα. ή μια δεύτερη τομή ζώνης στήριξης μεταξύ του 4ου και του 5ου διαμερίσματος Extensor για να εκθέσει τις δύο στήλες χωριστά (Εικόνα 4).
Το κάταγμα χειρίζεται και στερεώνεται προσωρινά με ένα αόριστο πείρο Kirschner και λαμβάνονται ακτινογραφικές εικόνες για να διαπιστωθεί ότι το κάταγμα είναι καλά ανασταλμένο. Στη συνέχεια, η πλευρά της ραχιαίας ulnar (μεσαία στήλη) της ακτίνας σταθεροποιείται με πλάκα 2,4 mm "L" ή "T". Η πλάκα του ραχιαίου ουρούς διαμορφώνεται για να εξασφαλίσει μια σφιχτή προσαρμογή στην πλευρά της ραχιαίας ουρούς της απομακρυσμένης ακτίνας. Οι πλάκες μπορούν επίσης να τοποθετηθούν όσο το δυνατόν πιο κοντά στην ραχιαία όψη του απομακρυσμένου μαυρισμένου, καθώς οι αντίστοιχες αυλακώσεις στην κάτω πλευρά κάθε πλάκας επιτρέπουν στις πλάκες να λυγίζονται και να διαμορφώνονται χωρίς να καταστρέφονται τα σπειρώματα στις οπές των βιδών (Εικόνα 5).
Η σταθεροποίηση της πλάκας ακτινικής στήλης είναι σχετικά απλή, καθώς η επιφάνεια των οστών μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου διαμερίσματος εκτάσεων είναι σχετικά επίπεδη και μπορεί να σταθεροποιηθεί σε αυτή τη θέση με μια σωστά διαμορφωμένη πλάκα. Εάν ο ακροδέκτης Kirschner τοποθετηθεί στο ακραίο απομακρυσμένο τμήμα της ακτινικής κονσέρβας, το απομακρυσμένο άκρο της πλάκας ακτινικής στήλης έχει μια αυλάκωση που αντιστοιχεί στον πείρο Kirschner, ο οποίος δεν παρεμβαίνει στη θέση της πλάκας και διατηρεί το κάταγμα στη θέση του (Εικόνα 6).
Εικόνα 4 Έκθεση της ραχιαίας επιφάνειας της περιφερικής ακτίνας. Η ζώνη υποστήριξης ανοίγει από το 3ο εκτατικό διαμέρισμα και ο εκτατικός τένοντας του Hallucis Longus αποσύρεται.
Εικόνα 5 Για τη σταθεροποίηση της ραχιαίας όψης της αρθρικής επιφάνειας του φουσκωτή, η ραχιαία πλάκα "Τ" ή "L" είναι συνήθως διαμορφωμένη (Εικόνα 5-Α και Σχήμα 5-Β). Μόλις ασφαλιστεί η ραχιαία πλάκα στην αρθρική επιφάνεια του χλωριού, η πλάκα ακτινικής στήλης ασφαλίζεται (Εικόνες 5-C έως 5-F). Οι δύο πλάκες τοποθετούνται σε γωνία 70 μοίρες μεταξύ τους για να βελτιωθεί η σταθερότητα της εσωτερικής σταθεροποίησης.
Σχήμα 6 Η πλάκα ακτινικής στήλης διαμορφώνεται σωστά και τοποθετείται στην ακτινική στήλη, σημειώνοντας την εγκοπή στο τέλος της πλάκας, η οποία επιτρέπει στην πλάκα να αποφεύγει την προσωρινή στερέωση του πείρου Kirschner χωρίς να παρεμβαίνει στη θέση της πλάκας.
Σημαντικές έννοιες
Ενδείξεις για τη σταθεροποίηση των μετακαρπικών πλακών
Εκτοπισμένα μετακάρπια ενδοαρθρικά κατάγματα (κατάγματα Barton)
Εκτοπισμένα εξω-αρθρικά κατάγματα (Colles και κατάγματα Smith). Η σταθερή σταθεροποίηση μπορεί να επιτευχθεί με βιδωτές πλάκες ακόμη και παρουσία οστεοπόρωσης.
Εκτοπισμένα μετακάρπια θωρακικά αρθρικά επιφανειακά κατάγματα
Ενδείξεις για τη στερέωση της ραχιαίας πλάκας
Με τραυματισμό μεταξύ συνδέσμων
Εκτοπισμένο κάταγμα επιφάνειας της ραχιαίας θωρακικής άρθρωσης
Τραυματίσματα ραχιαία διάτμηση ακτινικού καρπικού αρθρώματος εξάρθρωση
Αντενδείξεις στη σταθεροποίηση των πλακών παλάμης
Σοβαρή οστεοπόρωση με σημαντικούς λειτουργικούς περιορισμούς
Εξάρθρωση κατάγματος ακτινικού ακτινικού καρπού
Παρουσία πολλαπλών ιατρικών συννοσηρότητας
Αντενδείξεις στη στερέωση της ραχιαίας πλάκας
Πολλαπλές ιατρικές συννοσηρότητες
Μη υποβαθμισμένα κατάγματα
Τα λάθη που γίνονται εύκολα σε σταθεροποίηση πλακών παλάμης
Η θέση της πλάκας είναι πολύ σημαντική επειδή όχι μόνο η πλάκα υποστηρίζει τη μάζα θραύσης, αλλά η σωστή τοποθέτηση εμποδίζει επίσης την απομακρυσμένη βίδα ασφάλισης από την εισβολή στην ακτινική καρπική σύνδεση. Οι προσεκτικές ενδοεγχειρητικές ακτινογραφίες, που προβάλλονται προς την ίδια κατεύθυνση με την ακτινική κλίση της απομακρυσμένης ακτίνας, επιτρέπουν την ακριβή απεικόνιση της αρθρικής επιφάνειας της ακτινικής πλευράς της απομακρυσμένης ακτίνας, η οποία μπορεί επίσης να απεικονιστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια τοποθετώντας πρώτα τις βίδες του ulnar κατά τη διάρκεια της λειτουργίας.
Η διείσδυση του βιδωτού φλοιού του ραχιαίου φλοιού μεταφέρει τον κίνδυνο να προκαλέσει τον εκτατικό τένοντα και να προκαλέσει ρήξη τένοντα. Οι βίδες κλειδώματος εκτελούνται διαφορετικά από τις κανονικές βίδες και δεν είναι απαραίτητο να διεισδύσουν στον ραχιαίο φλοιό με τις βίδες.
Λάθη που γίνονται εύκολα με στερέωση ραχιαίας πλάκας
Υπάρχει πάντα ο κίνδυνος διείσδυσης των βιδών στην ακτινική καρπική άρθρωση και παρόμοια με την προσέγγιση που περιγράφεται παραπάνω σε σχέση με την πλάκα παλάμης, πρέπει να ληφθεί λοξή βολή για να προσδιοριστεί εάν η θέση της βίδας είναι ασφαλής.
Εάν η σταθεροποίηση της ακτινικής στήλης εκτελείται πρώτα, οι βίδες στην ακτινική κυματοθραύστη θα επηρεάσουν την αξιολόγηση της επακόλουθης στερέωσης της αρθρικής επιφάνειας που επαναπροσδιορίζει το φουσκωτό.
Οι απομακρυσμένες βίδες που δεν έχουν βιδωθεί πλήρως στην οπή της βίδας μπορεί να αναδεύουν τον τένοντα ή ακόμη και να προκαλέσουν ρήξη τένοντα.
Χρόνος δημοσίευσης: Δεκ-28-2023
