Επί του παρόντος για την εσωτερική στερέωση των καταγμάτων της περιφερικής ακτίνας, υπάρχουν διάφορα συστήματα ανατομικής πλάκας κλειδώματος που χρησιμοποιούνται στην κλινική.Αυτές οι εσωτερικές μονιμοποιήσεις παρέχουν καλύτερη λύση για ορισμένους σύνθετους τύπους καταγμάτων και κατά κάποιο τρόπο διευρύνουν τις ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση για ασταθή κατάγματα της περιφερικής ακτίνας, ειδικά εκείνων με οστεοπόρωση.Ο καθηγητής Jupiter από το Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης και άλλοι έχουν δημοσιεύσει μια σειρά άρθρων στο JBJS σχετικά με τα ευρήματά τους σχετικά με τη στερέωση της πλάκας κλειδώματος των καταγμάτων της περιφερικής ακτίνας και τις σχετικές χειρουργικές τεχνικές.Αυτό το άρθρο εστιάζει στη χειρουργική προσέγγιση για τη στερέωση καταγμάτων της περιφερικής ακτίνας με βάση την εσωτερική στερέωση ενός συγκεκριμένου κατάγματος.
Χειρουργικές Τεχνικές
Η θεωρία των τριών στηλών, που βασίζεται στα βιομηχανικά και ανατομικά χαρακτηριστικά της άπω ωλένης ακτίνας, αποτελεί τη βάση για την ανάπτυξη και την κλινική εφαρμογή του συστήματος πλακών 2,4 mm.Η διαίρεση των τριών στηλών φαίνεται στο σχήμα 1.
Εικ. 1 Θεωρία τριών στηλών της περιφερικής ωλένης ακτίνας.
Η πλάγια στήλη είναι το πλάγιο μισό της άπω ακτίνας, συμπεριλαμβανομένου του βόθρου και του ακτινωτού κονδυλώματος, που υποστηρίζει τα καρπιαία οστά στην ακτινωτή πλευρά και είναι η αρχή ορισμένων από τους συνδέσμους που σταθεροποιούν τον καρπό.
Η μεσαία στήλη είναι το μεσαίο μισό της άπω κερκίδας και περιλαμβάνει τον σεληνόβιο βόθρο (που σχετίζεται με τον σεληνόβιο) και τη σιγμοειδή εγκοπή (που σχετίζεται με την άπω ωλένη) στην αρθρική επιφάνεια.Φορτισμένο κανονικά, το φορτίο από το σεληνιακό βόθρο μεταδίδεται στην ακτίνα μέσω του σεληνιακού βόθρου.Η ωλένια πλάγια στήλη, η οποία περιλαμβάνει την άπω ωλένη, τον τριγωνικό ινώδη χόνδρο και την κάτω ωλένια-ακτινική άρθρωση, μεταφέρει φορτία από τα ωλένια οστά του καρπού καθώς και από την κάτω ωλένια-ακτινική άρθρωση και έχει σταθεροποιητική δράση.
Η επέμβαση πραγματοποιείται με αναισθησία βραχιονίου πλέγματος και η διεγχειρητική ακτινογραφία C-arm είναι απαραίτητη.Χορηγήθηκαν ενδοφλέβια αντιβιοτικά τουλάχιστον 30 λεπτά πριν από την έναρξη της διαδικασίας και χρησιμοποιήθηκε πνευματικός περιστρεφόμενος μανδύας για τη μείωση της αιμορραγίας.
Στερέωση πλάκας παλάμης
Για τα περισσότερα κατάγματα, μια παλαμιαία προσέγγιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την οπτικοποίηση μεταξύ του ακτινικού καρπιαίου καμπτήρα και της ακτινικής αρτηρίας.Μετά τον εντοπισμό και την απόσυρση του μακριού καμπτήρα του καρπού ακτινωτού, η βαθιά επιφάνεια του πρηνιστή μυός και ανυψώνεται ο διαχωρισμός σε σχήμα "L".Σε πιο πολύπλοκα κατάγματα, ο τένοντας του βραχιοειδούς μπορεί να απελευθερωθεί περαιτέρω για να διευκολυνθεί η μείωση του κατάγματος.
Ένας πείρος Kirschner εισάγεται στην ακτινωτή καρπιαία άρθρωση, η οποία βοηθά στον καθορισμό των πιο απομακρυσμένων ορίων της ακτίνας.Εάν υπάρχει μικρή μάζα κατάγματος στο χείλος της άρθρωσης, μια παλαμιαία χαλύβδινη πλάκα 2,4 mm μπορεί να τοποθετηθεί πάνω από το άπω αρθρικό χείλος της ακτίνας για στερέωση.Με άλλα λόγια, μια μικρή μάζα κατάγματος στην αρθρική επιφάνεια του μήκους μπορεί να υποστηριχθεί από μια πλάκα "L" ή "T" 2,4 mm, όπως φαίνεται στο Σχήμα 2.
Για ραχιαία μετατοπισμένα εξωαρθρικά κατάγματα, είναι χρήσιμο να σημειώσετε τα ακόλουθα σημεία.Πρώτον, είναι σημαντικό να επαναφέρετε προσωρινά το κάταγμα για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει μαλακός ιστός ενσωματωμένος στο άκρο του κατάγματος.Δεύτερον, σε ασθενείς χωρίς οστεοπόρωση, το κάταγμα μπορεί να μειωθεί με τη βοήθεια μιας πλάκας: πρώτα, τοποθετείται μια βίδα ασφάλισης στο περιφερικό άκρο μιας παλαμιαίας ανατομικής πλάκας, η οποία στερεώνεται στο μετατοπισμένο άπω τμήμα του κατάγματος, στη συνέχεια στο άπω και στο περιφερικό κάταγμα. Τα εγγύτερα τμήματα κατάγματος μειώνονται με τη βοήθεια της πλάκας και, τέλος, άλλες βίδες τοποθετούνται κοντά
ΕΙΚΟΝΑ 3 Το εξωαρθρικό κάταγμα της ραχιαία μετατοπισμένης περιφερικής ακτίνας μειώνεται και στερεώνεται μέσω μιας παλαμιαίας προσέγγισης.ΣΧΗΜΑ 3-Α Μετά την ολοκλήρωση της έκθεσης μέσω του ακτινικού καρπιαίου καμπτήρα και της ακτινικής αρτηρίας, μια λεία καρφίτσα Kirschner τοποθετείται στην ακτινική καρπιαία άρθρωση.Εικόνα 3-Β Χειρισμός του μετατοπισμένου φλοιού του μετακαρπίου για επαναφορά του.
Σχήμα 3-C και Εικόνα 3-DA λείος πείρος Kirschner τοποθετείται από το ακτινωτό στέλεχος μέσω της γραμμής κατάγματος για να στερεωθεί προσωρινά το άκρο του κατάγματος.
Εικ. 3-E Η επαρκής οπτικοποίηση του χειρουργικού πεδίου επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός συσπειρωτήρα πριν από την τοποθέτηση της πλάκας.ΕΙΚΟΝΑ 3-ΣΤ Η άπω σειρά βιδών ασφάλισης τοποθετείται κοντά στο υποχόνδριο οστό στο άκρο της άπω πτυχής.
Εικόνα 3-G Η ακτινοσκόπηση με ακτίνες Χ θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για να επιβεβαιώσει τη θέση της πλάκας και των περιφερικών βιδών.Εικόνα 3-Η Το εγγύς τμήμα της πλάκας θα πρέπει ιδανικά να έχει κάποιο διάκενο (γωνία 10 μοιρών) από τη διάφυση, έτσι ώστε η πλάκα να μπορεί να στερεωθεί στη διάφυση για περαιτέρω επαναφορά του απομακρυσμένου μπλοκ κατάγματος.Εικόνα 3-I Σφίξτε την εγγύς βίδα για να αποκαταστήσετε την παλαμιαία κλίση του περιφερικού κατάγματος.Αφαιρέστε τον πείρο Kirschner πριν σφίξει πλήρως η βίδα.
Εικόνες 3-J και 3-K Οι διεγχειρητικές ακτινογραφικές εικόνες επιβεβαιώνουν ότι το κάταγμα τελικά επανατοποθετήθηκε ανατομικά και οι βίδες της πλάκας τοποθετήθηκαν ικανοποιητικά.
Στερέωση ραχιαίας πλάκας Η χειρουργική προσέγγιση για την έκθεση της ραχιαία πλευράς της περιφερικής ακτίνας εξαρτάται κυρίως από τον τύπο του κατάγματος και στην περίπτωση κατάγματος με δύο ή περισσότερα θραύσματα ενδοαρθρικού κατάγματος, ο στόχος της θεραπείας είναι κυρίως να διορθωθούν και τα δύο τις ακτινικές και τις μεσαίες στήλες ταυτόχρονα.Διεγχειρητικά, οι λωρίδες στήριξης των εκτεινόντων πρέπει να κοπούν με δύο βασικούς τρόπους: κατά μήκος στο 2ο και 3ο διαμέρισμα εκτεινόντων, με υποπεριοστική ανατομή στο 4ο διαμέρισμα εκτείνοντα και ανάσυρση του αντίστοιχου τένοντα.ή μια δεύτερη τομή ζώνης στήριξης μεταξύ του 4ου και 5ου διαμερίσματος εκτεινόντων για να εκτεθούν οι δύο στήλες χωριστά (Εικ. 4).
Το κάταγμα χειραγωγείται και διορθώνεται προσωρινά με μια ακίδα Kirschner χωρίς σπείρωμα και λαμβάνονται ακτινογραφικές εικόνες για να διαπιστωθεί ότι το κάταγμα είναι καλά μετατοπισμένο.Στη συνέχεια, η ραχιαία ωλένια (μεσαία στήλη) πλευρά της ακτίνας σταθεροποιείται με μια πλάκα "L" ή "T" 2,4 mm.Η ραχιαία ωλένια πλάκα έχει σχήμα ώστε να εξασφαλίζει σφιχτή εφαρμογή στη ραχιαία ωλένια πλευρά της άπω ακτίνας.Οι πλάκες μπορούν επίσης να τοποθετηθούν όσο το δυνατόν πιο κοντά στη ραχιαία όψη του άπω μήκους, καθώς οι αντίστοιχες αυλακώσεις στην κάτω πλευρά κάθε πλάκας επιτρέπουν στις πλάκες να κάμπτονται και να διαμορφώνονται χωρίς να καταστρέφονται τα σπειρώματα στις οπές των βιδών (Εικ. 5). .
Η στερέωση της πλάκας της ακτινωτής στήλης είναι σχετικά απλή, καθώς η επιφάνεια του οστού μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου διαμερίσματος εκτεινόντων είναι σχετικά επίπεδη και μπορεί να στερεωθεί σε αυτή τη θέση με μια σωστά διαμορφωμένη πλάκα.Εάν ο πείρος Kirschner τοποθετηθεί στο ακραίο άπω τμήμα του ακτινικού κονδυλώματος, το απομακρυσμένο άκρο της πλάκας της ακτινικής στήλης έχει μια αυλάκωση που αντιστοιχεί στον πείρο Kirschner, η οποία δεν παρεμβαίνει στη θέση της πλάκας και διατηρεί το κάταγμα στη θέση του (Εικ. 6).
Εικ. 4 Έκθεση της ραχιαία επιφάνειας της άπω ακτίνας.Η ζώνη στήριξης ανοίγει από το 3ο εκτεινόμενο μεσοστέινο διαμέρισμα και ο εκτεινόμενος μακρύς τένοντας hallucis συστέλλεται.
Εικ. 5 Για τη στερέωση της ραχιαία όψης της αρθρικής επιφάνειας του μήκους, συνήθως διαμορφώνεται η ραχιαία πλάκα "Τ" ή "L" (Εικ. 5-Α και Εικ. 5-Β).Μόλις ασφαλιστεί η ραχιαία πλάκα στην αρθρική επιφάνεια του μήκους, η πλάκα της ακτινικής στήλης ασφαλίζεται (Εικόνες 5-C έως 5-F).Οι δύο πλάκες τοποθετούνται σε γωνία 70 μοιρών μεταξύ τους για να βελτιώσουν τη σταθερότητα της εσωτερικής στερέωσης.
Εικ. 6 Η ακτινωτή πλάκα στήλης είναι σωστά διαμορφωμένη και τοποθετημένη στην ακτινωτή στήλη, σημειώνοντας την εγκοπή στο άκρο της πλάκας, η οποία επιτρέπει στην πλάκα να αποφύγει την προσωρινή στερέωση του πείρου Kirschner χωρίς να παρεμβαίνει στη θέση της πλάκας.
Σημαντικές έννοιες
Ενδείξεις Στερέωσης Μετακαρπικής Πλάκας
Μετατοπισμένα ενδαρθρικά κατάγματα μετακαρπίου (κατάγματα Barton)
μετατοπισμένα εξωαρθρικά κατάγματα (κατάγματα Colles και Smith).Σταθερή στερέωση μπορεί να επιτευχθεί με βιδωτές πλάκες ακόμη και με την παρουσία οστεοπόρωσης.
Μετατοπισμένα κατάγματα της αρθρικής επιφάνειας του μετακαρπίου
Ενδείξεις στερέωσης ραχιαίων πλακών
Με κάκωση μεσοκαρπίου συνδέσμου
Μετατοπισμένο κάταγμα επιφάνειας ραχιαία σεληνοειδή άρθρωση
Ραχιαία διάτμηση εξάρθρημα ακτινικής καρπιαίας άρθρωσης
Αντενδείξεις για τη στερέωση της παλαμιαίας πλάκας
Σοβαρή οστεοπόρωση με σημαντικούς λειτουργικούς περιορισμούς
Εξάρθρημα ραχιαίο ακτινωτό κάταγμα καρπού
Παρουσία πολλαπλών ιατρικών συννοσηροτήτων
Αντενδείξεις για τη στερέωση της ραχιαία πλάκας
Πολλαπλές ιατρικές συννοσηρότητες
Μη μετατοπισμένα κατάγματα
Λάθη που γίνονται εύκολα στη στερέωση της παλαμιαίας πλάκας
Η θέση της πλάκας είναι πολύ σημαντική γιατί όχι μόνο η πλάκα υποστηρίζει τη μάζα του κατάγματος, αλλά η σωστή τοποθέτηση εμποδίζει επίσης την άπω βίδα ασφάλισης να εισχωρήσει στην ακτινική καρπιαία άρθρωση.Οι προσεκτικές διεγχειρητικές ακτινογραφίες, που προβάλλονται στην ίδια κατεύθυνση με την ακτινική κλίση της άπω ακτίνας, επιτρέπουν την ακριβή απεικόνιση της αρθρικής επιφάνειας της ακτινικής πλευράς της άπω ακτίνας, η οποία μπορεί επίσης να απεικονιστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια τοποθετώντας πρώτα τις ωλένιες βίδες κατά τη διάρκεια της λειτουργία.
Η διείσδυση με βίδα στον ραχιαίο φλοιό ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης του εκτεινόμενου τένοντα και πρόκλησης ρήξης του τένοντα.Οι βίδες ασφάλισης λειτουργούν διαφορετικά από τις κανονικές βίδες και δεν είναι απαραίτητο να διεισδύσετε στον ραχιαίο φλοιό με τις βίδες.
Λάθη που γίνονται εύκολα με τη στερέωση της ραχιαία πλάκας
Υπάρχει πάντα ο κίνδυνος διείσδυσης της βίδας στην ακτινική καρπιαία άρθρωση, και παρόμοια με την προσέγγιση που περιγράφηκε παραπάνω σε σχέση με την παλαμιαία πλάκα, πρέπει να γίνει μια λοξή βολή για να προσδιοριστεί εάν η θέση της βίδας είναι ασφαλής.
Εάν η στερέωση της ακτινωτής στήλης πραγματοποιηθεί πρώτα, οι βίδες στον ακτινωτό αυλό θα επηρεάσουν την αξιολόγηση της επακόλουθης στερέωσης της αρθρικής επιφάνειας που ξαναβγαίνει στην επιφάνεια του μήκους.
Οι απομακρυσμένες βίδες που δεν έχουν βιδωθεί εντελώς στην οπή της βίδας μπορεί να ανακινήσουν τον τένοντα ή ακόμη και να προκαλέσουν ρήξη τένοντα.
Ώρα δημοσίευσης: Δεκ-28-2023
