Χειρουργική οδός ραχιαίας ωμοπλάτης

· Εφαρμοσμένη Ανατομία

Μπροστά από την ωμοπλάτη βρίσκεται ο υποπλάτιος βόθρος, όπου ξεκινά ο υποπλάτιος μυς. Πίσω βρίσκεται η προς τα έξω και ελαφρώς ανοδική ωμοπλάτια ακρολοφία, η οποία χωρίζεται σε υπερακάνθιο βόθρο και υπακάνθιο βόθρο, για την πρόσφυση των υπερακάνθιων και υποακάνθιων μυών αντίστοιχα. Το εξωτερικό άκρο της ωμοπλάτιας ακρολοφίας είναι το ακρώμιο, το οποίο σχηματίζει την ακρωμιοκλειδική άρθρωση με το ακρώμιο άκρο της κλείδας μέσω μιας μακριάς ωοειδούς αρθρικής επιφάνειας. Το άνω άκρο της ωμοπλάτιας ακρολοφίας έχει μια μικρή εγκοπή σε σχήμα U, η οποία διασχίζεται από έναν κοντό αλλά σκληρό εγκάρσιο υπερπλάτιο σύνδεσμο, κάτω από τον οποίο διέρχεται το υπερπλάτιο νεύρο και πάνω από την οποία διέρχεται η υπερπλάτια αρτηρία. Το πλάγιο όριο (μασχαλιαίο όριο) της ωμοπλατιαίας κορυφογραμμής είναι το παχύτερο και κινείται προς τα έξω προς τη ρίζα του αυχένα της ωμοπλάτης, όπου σχηματίζει μια ωμογλήνη εντομή με την άκρη της ωμογλήνης της άρθρωσης του ώμου.

· Ενδείξεις

1. Εκτομή καλοήθων όγκων της ωμοπλάτης.

2. Τοπική εκτομή κακοήθους όγκου της ωμοπλάτης.

3. Υψηλή ωμοπλάτη και άλλες παραμορφώσεις.

4. Αφαίρεση νεκρού οστού σε οστεομυελίτιδα της ωμοπλάτης.

5. Σύνδρομο παγίδευσης υπερπλάτιου νεύρου.

· Θέση σώματος

Ημι-πρηνής θέση, με κλίση 30° ως προς το κρεβάτι. Το προσβεβλημένο άνω άκρο τυλίγεται με αποστειρωμένη πετσέτα, ώστε να μπορεί να μετακινηθεί ανά πάσα στιγμή κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

· Βήματα λειτουργίας

1. Μια εγκάρσια τομή γίνεται γενικά κατά μήκος της ωμοπλατιαίας ακρολοφίας στον υπερακάνθιο βόθρο και στο άνω μέρος του υπακάνθιου βόθρου, και μια διαμήκης τομή μπορεί να γίνει κατά μήκος της μέσης άκρης της ωμοπλάτης ή της μέσης πλευράς του υποπλάτιου βόθρου. Οι εγκάρσιες και διαμήκεις τομές μπορούν να συνδυαστούν για να σχηματίσουν σχήμα L, ανεστραμμένο σχήμα L ή σχήμα πρώτης κατηγορίας, ανάλογα με την ανάγκη οπτικοποίησης των διαφόρων τμημάτων της ωμοπλάτης. Εάν χρειάζεται να αποκαλυφθούν μόνο οι άνω και κάτω γωνίες της ωμοπλάτης, μπορούν να γίνουν μικρές τομές στις αντίστοιχες περιοχές (Σχήμα 7-1-5(1)).

2. Τέμνουμε την επιφανειακή και εν τω βάθει περιτονία. Οι μύες που συνδέονται με την ακρολοφία και το έσω χείλος της ωμοπλάτης τέμνονται εγκάρσια ή διαμήκως προς την κατεύθυνση της τομής (Εικ. 7-1-5(2)). Εάν πρόκειται να αποκαλυφθεί ο υπερακάνθιος βόθρος, οι ίνες του μέσου τραπεζοειδούς μυός τέμνονται πρώτα. Το περιόστεο τέμνεται έναντι της οστέινης επιφάνειας της ωμοπλάτης γονάδας, με ένα λεπτό στρώμα λίπους μεταξύ των δύο, και όλος ο υπερακάνθιος βόθρος αποκαλύπτεται με υποπεριοστική εκτομή του υπερακάνθιου μυός, μαζί με τον υπερκείμενο τραπεζοειδή μυ. Κατά την τομή των άνω ινών του τραπεζοειδούς μυός, πρέπει να δίνεται προσοχή ώστε να μην προκληθεί βλάβη στο παρασυμπαθητικό νεύρο.

3. Όταν πρόκειται να αποκαλυφθεί το υπερπλάτιο νεύρο, μόνο οι ίνες του άνω μέσου τμήματος του τραπεζοειδούς μυός μπορούν να τραβηχτούν προς τα πάνω και ο υπερακάνθιος μυς μπορεί να τραβηχτεί απαλά προς τα κάτω χωρίς να απογυμνωθεί, και η λευκή γυαλιστερή δομή που παρατηρείται είναι ο υπερπλάτιος εγκάρσιος σύνδεσμος. Μόλις εντοπιστούν και προστατευτούν τα υπερπλάτια αγγεία και νεύρα, ο υπερπλάτιος εγκάρσιος σύνδεσμος μπορεί να αποκοπεί και η εντομή της ωμοπλάτης μπορεί να διερευνηθεί για τυχόν ανώμαλες δομές, και στη συνέχεια το υπερπλάτιο νεύρο μπορεί να απελευθερωθεί. Τέλος, ο απογυμνωμένος τραπεζοειδής μυς συρράπτεται ξανά έτσι ώστε να προσκολληθεί στην ωμοπλάτη.

4. Εάν πρόκειται να αποκαλυφθεί το άνω μέρος του υπακάνθιου βόθρου, οι κάτω και οι μεσαίες ίνες του τραπεζοειδούς μυός και του δελτοειδούς μυός μπορούν να τομηθούν στην αρχή της ωμοπλατιαίας ακρολοφίας και να ανασυρθούν προς τα πάνω και προς τα κάτω (Εικ. 7-1-5(3)), και αφού αποκαλυφθεί ο υπακάνθιος μυς, μπορεί να αποφλοιωθεί υποπεριοστικά (Εικ. 7-1-5(4)). Όταν πλησιάζουμε το άνω άκρο του μασχαλιαίου περιθωρίου της ωμοπλατιαίας γονάδας (δηλαδή, κάτω από την γληνοειδή), θα πρέπει να δοθεί προσοχή στο μασχαλιαίο νεύρο και την οπίσθια στροφική βραχιόνια αρτηρία που διέρχεται από το τετράπλευρο τρήμα που περιβάλλεται από τον ελάσσονα στρογγύλο, τον μείζονα στρογγύλο, τη μακρά κεφαλή του τρικέφαλου μυός και τον χειρουργικό αυχένα του βραχιονίου, καθώς και στην στροφική ωμοπλατιαία αρτηρία που διέρχεται από το τριγωνικό τρήμα που περιβάλλεται από τα τρία πρώτα, ώστε να μην προκληθεί τραυματισμός τους (Εικ. 7-1-5(5)).

5. Για να αποκαλυφθεί το έσω χείλος της ωμοπλάτης, μετά την τομή των ινών του τραπεζοειδούς μυός, οι τραπεζοειδής και υπερακάνθιος μύες ανασύρονται προς τα άνω και εξωτερικά με υποπεριοστική απογύμνωση για να αποκαλυφθεί το έσω τμήμα του υπερακάνθιου βόθρου και το άνω τμήμα του έσω χείλους. Και οι τραπεζοειδής και υπακάνθιος μύες, μαζί με τον έξω πλατύ μυ που συνδέεται με την κάτω γωνία της ωμοπλάτης, απογυμνώνονται υποπεριοστικά για να αποκαλυφθεί το έσω τμήμα του υπακάνθιου βόθρου, η κάτω γωνία της ωμοπλάτης και το κάτω τμήμα του έσω χείλους.

Σχήμα 7-1-5 Διαδρομή έκθεσης της ραχιαίας ωμοπλάτης

(1) τομή· (2) τομή της μυϊκής γραμμής· (3) αποκοπή του δελτοειδούς μυός από την ακρολοφία της ωμοπλάτης· (4) ανύψωση του δελτοειδούς μυός για την αποκάλυψη του υπακάνθιου και του ελάσσονος στρογγύλου· (5) απογύμνωση του υπακάνθιου μυός για την αποκάλυψη της ραχιαίας όψης της ωμοπλάτης με αγγειακή αναστόμωση

6. Εάν πρόκειται να αποκαλυφθεί ο υποπλάτιος βόθρος, οι μύες που συνδέονται με το εσωτερικό στρώμα του έσω χείλους, δηλαδή ο ωμοπλατιός, οι ρομβοειδής και ο πρόσθιος οδοντωτός μυς, θα πρέπει να αποκολληθούν ταυτόχρονα και ολόκληρη η ωμοπλάτη να μπορεί να ανυψωθεί προς τα έξω. Κατά την απελευθέρωση του έσω χείλους, θα πρέπει να ληφθεί μέριμνα για την προστασία του κατιόντος κλάδου της εγκάρσιας καρωτιδικής αρτηρίας και του ραχιαίου ωμοπλατιού νεύρου. Ο κατιόν κλάδος της εγκάρσιας καρωτιδικής αρτηρίας ξεκινά από τον θυρεοειδή αυχενικό κορμό και ταξιδεύει από την άνω γωνία της ωμοπλάτης προς την κάτω γωνία της ωμοπλάτης μέσω του λεπτότερου ωμοπλατιού, του ρομβοειδούς μυός και του ρομβοειδούς μυός, και η αρτηρία του στροφέα της ωμοπλάτης σχηματίζει ένα πλούσιο αγγειακό δίκτυο στο ραχιαίο τμήμα της ωμοπλάτης, επομένως θα πρέπει να προσκολληθεί σφιχτά στην επιφάνεια του οστού για την υποπεριοστική απολέπιση.