Δεδομένου ότι οι Sculco et αϊ. Πρώτα ανέφεραν τη συνολική αρθροπλαστική του ισχίου μικρού περιεχομένου (THA) με πλευρική προσέγγιση το 1996, έχουν αναφερθεί αρκετές νέες ελάχιστα επεμβατικές τροποποιήσεις. Σήμερα, η ελάχιστα επεμβατική ιδέα έχει μεταδοθεί ευρέως και σταδιακά αποδεκτή από τους κλινικούς ιατρούς. Ωστόσο, δεν υπάρχει ακόμη σαφής απόφαση σχετικά με το εάν πρέπει να χρησιμοποιηθούν ελάχιστα επεμβατικές ή συμβατικές διαδικασίες.
Τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής περιλαμβάνουν μικρότερες τομές, λιγότερη αιμορραγία, λιγότερο πόνο και ταχύτερη ανάκαμψη. Ωστόσο, τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν περιορισμένο οπτικό πεδίο, εύκολο στην παραγωγή ιατρικών νευροαγγειακών τραυματισμών, κακής θέσης πρόθεσης και αυξημένου κινδύνου επανεγκατάστασης.
Σε ελάχιστα επεμβατική συνολική αρθροπλαστική ισχίου (MIS - THA), η μετεγχειρητική απώλεια αντοχής των μυών είναι ένας σημαντικός λόγος που επηρεάζει την ανάκτηση και η χειρουργική προσέγγιση είναι ένας σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει τη μυϊκή δύναμη. Για παράδειγμα, οι προθερητικές και άμεσες πρόσθιες προσεγγίσεις μπορεί να βλάψουν τις ομάδες των μυϊκών απαγωγών, οδηγώντας σε ένα κουνιστό βάδισμα (Trendelenburg LIMP).
Σε μια προσπάθεια να βρεθούν ελάχιστα επεμβατικές προσεγγίσεις που ελαχιστοποιούν τις μυϊκές βλάβες, ο Δρ Amanatullah et al. Από την κλινική Mayo στις Ηνωμένες Πολιτείες συνέκρινε δύο προσεγγίσεις MAS-Tha, την άμεση πρόσθια προσέγγιση (DA) και την άμεση ανώτερη προσέγγιση (DS), σε πτωματικά δείγματα για τον προσδιορισμό της βλάβης στους μυς και τους τένοντες. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι η προσέγγιση DS είναι λιγότερο επιζήμια για τους μυς και τους τένοντες από την προσέγγιση DA και μπορεί να είναι η προτιμώμενη διαδικασία για MIS-Tha.
Πειραματικός σχεδιασμός
Η μελέτη διεξήχθη σε οκτώ πρόσφατα κατεψυγμένα πτώματα με οκτώ ζευγάρια 16 ισχίων χωρίς ιστορικό χειρουργικής επέμβασης ισχίου. Ένα ισχίο επιλέχθηκε τυχαία για να υποβληθεί σε MIS-Tha μέσω της προσέγγισης DA και η άλλη μέσω της προσέγγισης DS σε ένα πτώμα και όλες οι διαδικασίες πραγματοποιήθηκαν από έμπειρους κλινικούς ιατρούς. Ο τελικός βαθμός τραυματισμού των μυών και του τένοντα αξιολογήθηκε από έναν ορθοπεδικό χειρουργό ο οποίος δεν συμμετείχε στην επιχείρηση.
Οι ανατομικές δομές που αξιολογήθηκαν περιελάμβαναν: Gluteus maximus, gluteus medius και τον τένοντα του, το gluteus minimus και τον τένοντα του, τον τεράστιο τανυστή fasciae, το τετρακέφαλο μηριαίο, τον ανώτερο τραπέζι, το piatto, τον κατώτερο τραπεζοειδές, τον internus internus και τον absternus (σχήμα 1). Οι μύες αξιολογήθηκαν για τα δάκρυα των μυών και την τρυφερότητα ορατή στο γυμνό μάτι.
Εικ. 1 Ανατομικό διάγραμμα κάθε μυός
Αποτελέσματα
1. Βλάβη μυών: Δεν υπήρξε στατιστική διαφορά στην έκταση της επιφανειακής βλάβης στο medius gluteus μεταξύ των προσεγγίσεων DA και DS. Ωστόσο, για τον μυ. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο προσεγγίσεων όσον αφορά τον τραυματισμό του μυός των τετρακέφαλων και το ποσοστό της επιφανειακής βλάβης του τεράστιου τανυστή fasciae latae και των μυών του rectus nemoris ήταν μεγαλύτερη με την προσέγγιση DA παρά με την προσέγγιση DS.
2. Τρέχουσες τραυματισμοί: Καμία προσέγγιση δεν είχε ως αποτέλεσμα σημαντικούς τραυματισμούς.
3. Μετατομή τένοντα: Το μήκος της διατομής του Gluteus Minimus Tendon ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα DA από ό, τι στην ομάδα DS και το ποσοστό τραυματισμού ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα DS. Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στους τραυματισμούς διατομής των τένοντα μεταξύ των δύο ομάδων για το Pyriformis και το Obturator internus. Το χειρουργικό σχηματικό σχήμα παρουσιάζεται στο σχήμα 2, το σχήμα 3 δείχνει την παραδοσιακή πλευρική προσέγγιση και το σχήμα 4 δείχνει την παραδοσιακή οπίσθια προσέγγιση.
Εικ. 2 1Α. Πλήρης διατομή του Gluteus Minimus Tendon κατά τη διάρκεια της διαδικασίας DA λόγω της ανάγκης για τη μηριαία σταθεροποίηση. 1Β. Μερική διατομή του Gluteus minimus που δείχνει την έκταση του τραυματισμού στον τένοντα και την κοιλιά των μυών. gt. Μεγαλύτερο τροχαντήρο; * Gluteus minimus.
Εικ. 3 Σχηματικό της παραδοσιακής άμεσης πλευρικής προσέγγισης με την κοτύλη που είναι ορατή στα δεξιά με την κατάλληλη πρόσφυση
Εικόνα 4 Έκθεση του μικρού εξωτερικού περιστροφικού μυός σε μια συμβατική THA οπίσθια προσέγγιση
Συμπέρασμα και κλινικές επιπτώσεις
Πολλές προηγούμενες μελέτες δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές στη λειτουργική διάρκεια, τον έλεγχο του πόνου, τον ρυθμό μετάγγισης, την απώλεια αίματος, τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο και το βάδισμα όταν συγκρίνουμε τη συμβατική Tha με την κλινική μελέτη του Tha με συμβατική πρόσβαση και την ελάχιστα επεμβατική Tha από τους Repantis et al. δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο, εκτός από μια σημαντική μείωση του πόνου και δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην αιμορραγία, την ανοχή στο περπάτημα ή την μετεγχειρητική αποκατάσταση. Μια κλινική μελέτη από τους Goosen et al.
Ένα RCT των Goosen et αϊ. έδειξε αύξηση της μέσης βαθμολογίας HHS μετά από ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση (υποδηλώνοντας καλύτερη ανάκαμψη), αλλά μεγαλύτερο χρόνο λειτουργίας και σημαντικά περισσότερες περιπλοκές επιπλοκές. Τα τελευταία χρόνια υπήρξαν επίσης πολλές μελέτες που εξετάζουν τις μυϊκές βλάβες και τον μετεγχειρητικό χρόνο ανάκαμψης λόγω της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής πρόσβασης, αλλά αυτά τα θέματα δεν έχουν ακόμη αντιμετωπιστεί διεξοδικά. Η παρούσα μελέτη διεξήχθη επίσης με βάση τέτοια θέματα.
Σε αυτή τη μελέτη, διαπιστώθηκε ότι η προσέγγιση DS προκάλεσε σημαντικά λιγότερη βλάβη στον μυϊκό ιστό από την προσέγγιση DA, όπως αποδεικνύεται από σημαντικά λιγότερες βλάβες στον μυ. Αυτοί οι τραυματισμοί καθορίστηκαν από την ίδια την προσέγγιση DA και ήταν δύσκολο να επιδιορθωθούν μετά από χειρουργική επέμβαση. Λαμβάνοντας υπόψη ότι αυτή η μελέτη είναι ένα πτωματικό δείγμα, απαιτούνται κλινικές μελέτες για τη διερεύνηση της κλινικής σημασίας αυτού του αποτελέσματος σε βάθος.
Χρόνος δημοσίευσης: Νοέμβριος-01-2023
