Νέα - Η ιστορία της αντικατάστασης ώμου

Η ιδέα της τεχνητής αρθροπλαστικής ώμου προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Θεμιστοκλή Γκλουκ το 1891. Οι τεχνητές αρθρώσεις που αναφέρονται και σχεδιάζονται μαζί περιλαμβάνουν το ισχίο, τον καρπό κ.λπ. Η πρώτη χειρουργική επέμβαση αρθροπλαστικής ώμου πραγματοποιήθηκε σε έναν ασθενή το 1893 από τον Γάλλο χειρουργό Ζυλ Εμίλ Πεάν στο Διεθνές Νοσοκομείο του Παρισιού σε έναν 37χρονο ασθενή με φυματίωση των αρθρώσεων και των οστών. Η πρώτη καταγεγραμμένη αρθροπλαστική ώμου. Η πρόθεση κατασκευάστηκε από τον οδοντίατρο J. Porter Michaels από το Παρίσι, και το βραχιόνιο οστό...στέλεχοςΉταν κατασκευασμένο από μέταλλο πλατίνας και προσαρτημένο σε μια κεφαλή από καουτσούκ επικαλυμμένη με παραφίνη μέσω σύρματος για να σχηματίσει ένα περιορισμένο εμφύτευμα. Τα αρχικά αποτελέσματα του ασθενούς ήταν ικανοποιητικά, αλλά η πρόθεση τελικά αφαιρέθηκε μετά από 2 χρόνια λόγω πολλαπλών υποτροπών της φυματίωσης. Αυτή είναι η πρώτη προσπάθεια που γίνεται από ανθρώπους στην τεχνητή αντικατάσταση ώμου.

Το 1951, ο Frederick Krueger ανέφερε τη χρήση μιας πιο ανατομικά σημαντικής πρόθεσης ώμου κατασκευασμένης από βιταμίνες και διαμορφωμένης από το εγγύς βραχιόνιο οστό ενός πτώματος. Αυτή χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία για τη θεραπεία ενός νεαρού ασθενούς με οστεονέκρωση της κεφαλής του βραχιονίου οστού.

Αλλά η πραγματικά σύγχρονη αρθροπλαστική ώμου σχεδιάστηκε και αναπτύχθηκε από τον γκουρού του ώμου Charles Neer. Το 1953, προκειμένου να λύσει τα μη ικανοποιητικά αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας των καταγμάτων του εγγύς βραχιονίου οστού, η Neer ανέπτυξε μια ανατομική εγγύς βραχιονίου πρόθεση για κατάγματα κεφαλής του βραχιονίου οστού, η οποία βελτιώθηκε αρκετές φορές τις επόμενες δύο δεκαετίες, αντίστοιχα. Σχεδίασε προθέσεις δεύτερης και τρίτης γενιάς.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1970, προκειμένου να λυθεί το πρόβλημα της αρθροπλαστικής ώμου σε ασθενείς με σοβαρή δυσλειτουργία του στροφικού μανικετίου, η ιδέα της αντίστροφης αρθροπλαστικής ώμου (RTSA) προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Neer, αλλά λόγω της πρώιμης αποτυχίας της γληνοειδούς συνιστώσας, η ιδέα εγκαταλείφθηκε στη συνέχεια. Το 1985, ο Paul Grammont βελτίωσε την ιδέα που πρότεινε ο Neer, μετακινώντας το κέντρο περιστροφής έσω και περιφερειακά, αλλάζοντας τον βραχίονα ροπής και την τάση του δελτοειδούς, λύνοντας έτσι τέλεια το πρόβλημα της απώλειας λειτουργίας του στροφικού μανικετίου.

Αρχές σχεδιασμού της δια-ώμου πρόθεσης

Η αντίστροφη αρθροπλαστική ώμου (RTSA) αντιστρέφει την ανατομική σχέση του φυσικού ώμου για να αποκαταστήσει τη σταθερότητα του ώμου. Η RTSA δημιουργεί ένα υπομόχλιο και ένα κέντρο περιστροφής (CoR) καθιστώντας την πλευρά της γληνοειδούς κυρτή και την πλευρά της κεφαλής του βραχιονίου κοίλη. Η βιομηχανική λειτουργία αυτού του υπομοχλήματος είναι να αποτρέψει την κίνηση της κεφαλής του βραχιονίου οστού προς τα πάνω όταν ο δελτοειδής μυς συστέλλεται για να απάγει τον άνω βραχίονα. Το χαρακτηριστικό της RTSA είναι ότι το κέντρο περιστροφής της τεχνητής άρθρωσης του ώμου και η θέση της κεφαλής του βραχιονίου οστού σε σχέση με τον φυσικό ώμο μετακινούνται προς τα μέσα και προς τα κάτω. Διαφορετικά σχέδια πρόθεσης RTSA είναι διαφορετικά. Η κεφαλή του βραχιονίου μετακινείται προς τα κάτω κατά 25~40mm και προς τα μέσα κατά 5~20mm.

Σε σύγκριση με τη φυσική άρθρωση του ώμου του ανθρώπινου σώματος, ένα προφανές πλεονέκτημα της εσωτερικής μετατόπισης του CoR είναι ότι ο βραχίονας ροπής απαγωγής του δελτοειδούς αυξάνεται από 10 mm σε 30 mm, γεγονός που βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της απαγωγής του δελτοειδούς και μπορεί να παραχθεί λιγότερη μυϊκή δύναμη. Η ίδια ροπή, και αυτό το χαρακτηριστικό καθιστά επίσης την απαγωγή της κεφαλής του βραχιονίου οστού να μην εξαρτάται πλέον πλήρως από τη λειτουργία κατάθλιψης ολόκληρου του στροφικού μανικετίου.

Αυτός είναι ο σχεδιασμός και η βιομηχανική του RTSA, και μπορεί να είναι λίγο βαρετό και δύσκολο να το κατανοήσει κανείς. Υπάρχει ένας απλούστερος τρόπος για να το κατανοήσουμε; Η απάντηση είναι ναι.

Το πρώτο είναι ο σχεδιασμός του RTSA. Παρατηρώντας προσεκτικά τα χαρακτηριστικά κάθε άρθρωσης του ανθρώπινου σώματος, μπορούμε να βρούμε ορισμένους κανόνες. Οι ανθρώπινες αρθρώσεις μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες. Η μία είναι οι αρθρώσεις κοντά στον κορμό, όπως οι ώμοι και οι γοφοί, με το εγγύς άκρο να είναι το "κύπελλο" και το περιφερικό άκρο να είναι η "μπάλα".

Ο άλλος τύπος είναι οι περιφερικές αρθρώσεις όπωςγόνατακαι αγκώνες, με το εγγύς άκρο να είναι η «μπάλα» και το περιφερικό άκρο να είναι το «κύπελλο».

Το σχέδιο που υιοθέτησαν οι πρωτοπόροι της ιατρικής κατά το σχεδιασμό τεχνητών προθέσεων άρθρωσης ώμου στις πρώτες μέρες ήταν να αποκατασταθεί η ανατομική δομή του φυσικού ώμου όσο το δυνατόν περισσότερο, επομένως όλα τα σχέδια σχεδιάστηκαν με το εγγύς άκρο ως «κύπελλο» και το περιφερικό άκρο ως «μπάλα». Μερικοί ερευνητές σχεδίασαν ακόμη και σκόπιμα το «κύπελλο» ώστε να είναι μεγαλύτερο και βαθύτερο, προκειμένου να αυξηθεί η σταθερότητα της άρθρωσης, παρόμοια με την ανθρώπινη.άρθρωση ισχίου, αλλά αργότερα αποδείχθηκε ότι η αύξηση της σταθερότητας στην πραγματικότητα αύξησε το ποσοστό αποτυχίας, επομένως αυτός ο σχεδιασμός υιοθετήθηκε γρήγορα. Τα παρατάμε. Η RTSA, από την άλλη πλευρά, αντιστρέφει τα ανατομικά χαρακτηριστικά του φυσικού ώμου, αντιστρέφοντας την «μπάλα» και το «κύπελλο», κάνοντας την αρχική άρθρωση «ισχίου» να μοιάζει περισσότερο με «αγκώνα» ή «γόνατο». Αυτή η ανατρεπτική αλλαγή έλυσε τελικά πολλές δυσκολίες και αμφιβολίες σχετικά με την τεχνητή αντικατάσταση ώμου και, σε πολλές περιπτώσεις, η μακροπρόθεσμη και βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητά της έχει βελτιωθεί σημαντικά.

Ομοίως, ο σχεδιασμός του RTSA μετατοπίζει το κέντρο περιστροφής για να επιτρέψει αυξημένη απόδοση απαγωγής του δελτοειδούς, κάτι που μπορεί επίσης να ακούγεται ασαφές. Και αν συγκρίνουμε την άρθρωση του ώμου μας με μια τραμπάλα, είναι εύκολο να το καταλάβουμε. Όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήμα, εφαρμόζοντας την ίδια ροπή στην κατεύθυνση Α (τη δύναμη συστολής του δελτοειδούς), εάν αλλάξουν το υπομόχλιο και η θέση εκκίνησης, είναι προφανές ότι μπορεί να παραχθεί μεγαλύτερη ροπή (τη δύναμη απαγωγής του άνω βραχίονα) στην κατεύθυνση Β.

Μια αλλαγή στο κέντρο περιστροφής του RTSA έχει παρόμοιο αποτέλεσμα, επιτρέποντας σε έναν αποσταθεροποιημένο ώμο να ξεκινήσει την απαγωγή χωρίς την κατάθλιψη του στροφικού μανικετίου. Όπως είπε ο Αρχιμήδης: Δώστε μου ένα υπομόχλιο και μπορώ να κινήσω ολόκληρη τη γη!

Ενδείξεις και αντενδείξεις RTSA

Η κλασική ένδειξη για την RTSA είναι η αρθροπάθεια της ρήξης του στροφικού πετάλου (CTA), μια γιγαντιαία ρήξη του στροφικού πετάλου με οστεοαρθρίτιδα, η οποία συνήθως χαρακτηρίζεται από προς τα πάνω μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου οστού, με αποτέλεσμα τις συνεχιζόμενες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της γληνοειδούς, του ακρωμίου και της κεφαλής του βραχιονίου οστού. Η προς τα πάνω μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου οστού προκαλείται από ένα μη ισορροπημένο ζεύγος δυνάμεων υπό την επίδραση του δελτοειδούς μυός μετά από δυσλειτουργία του στροφικού πετάλου. Η CTA είναι πιο συχνή σε μεγαλύτερες γυναίκες, όπου μπορεί να εμφανιστεί μια κλασική «ψευδοπαράλυση».

Η χρήση της αρθροπλαστικής ώμου, και ιδιαίτερα της RTSA, έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Με βάση τα αρχικά επιτυχημένα αποτελέσματα της εφαρμογής της RTSA, τη συνεχή ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνικής και την αποτελεσματική εφαρμογή αυτής της τεχνικής, οι αρχικές στενότερες ενδείξεις για την RTSA έχουν διευρυνθεί και, ως εκ τούτου, οι περισσότερες επεμβάσεις αρθροπλαστικής ώμου που εκτελούνται σήμερα είναι RTSA.

Για παράδειγμα, η ανατομική ολική αρθροπλαστική ώμου (ATSA) ήταν η προτιμώμενη επιλογή για την οστεοαρθρίτιδα του ώμου χωρίς ρήξη στροφικού μανικετίου στο παρελθόν, αλλά τα τελευταία χρόνια, ο αριθμός των ατόμων που έχουν αυτή την άποψη φαίνεται να μειώνεται σταδιακά. Υπάρχουν οι ακόλουθες πτυχές. Οι λόγοι έχουν οδηγήσει σε αυτήν την τάση. Πρώτον, έως και 10% των ασθενών που λαμβάνουν ATSA έχουν ήδη ρήξη στροφικού μανικετίου. Δεύτερον, σε ορισμένες περιπτώσεις, η «δομική» ακεραιότητα της «λειτουργίας» του στροφικού μανικετίου δεν είναι πλήρης, ειδικά σε ορισμένους ηλικιωμένους ασθενείς. Τέλος, ακόμη και αν το στροφικό μανικετόκουμπο είναι άθικτο κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης, η εκφύλιση του στροφικού μανικετίου εμφανίζεται με την ηλικία, ειδικά μετά από επεμβάσεις ATSA, και υπάρχει πράγματι μεγάλη αβεβαιότητα σχετικά με τη λειτουργία του στροφικού μανικετόκουμπου. Αυτό το φαινόμενο εμφανίζεται συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών. Επομένως, όλο και περισσότεροι χειρουργοί άρχισαν να επιλέγουν την RTSA όταν αντιμετωπίζουν καθαρή οστεοαρθρίτιδα ώμου. Αυτή η κατάσταση έχει οδηγήσει σε μια νέα σκέψη ότι η RTSA μπορεί επίσης να είναι η πρώτη επιλογή για ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα με άθικτο στροφικό μανικετόκουμπο με βάση αποκλειστικά την ηλικία.

Ομοίως, στο παρελθόν, για ανεπανόρθωτες μαζικές ρήξεις στροφικού μανικετίου (MRCT) χωρίς οστεοαρθρίτιδα, οι εναλλακτικές μέθοδοι περιλαμβάνουν την υπακρωμιακή αποσυμπίεση, τη μερική ανακατασκευή του στροφικού μανικετίου, την κινεζική μέθοδο και την ανακατασκευή της άνω αρθρικής κάψας. , το ποσοστό επιτυχίας ποικίλλει. Με βάση την επάρκεια και την επιτυχή εφαρμογή της RTSA σε διάφορες καταστάσεις, όλο και περισσότεροι χειριστές έχουν δοκιμάσει πρόσφατα την RTSA έναντι της απλής MRCT, και ήταν πολύ επιτυχημένη, με ποσοστό επιβίωσης εμφύτευσης 10 ετών άνω του 90%.

Συνοπτικά, εκτός από την αξονική τομογραφία (CTA), οι τρέχουσες διευρυμένες ενδείξεις για την RTSA περιλαμβάνουν μεγάλες ανεπανόρθωτες ρήξεις του στροφικού μανικετίου χωρίς φλεγμονώδη οστεοαρθροπάθεια, όγκους, οξέα κατάγματα, μετατραυματική αρθρίτιδα, οστικά ελαττώματα ή σοβαρά παραμορφωμένες οστικές αρθρώσεις, φλεγμονή και υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα ώμου.

Υπάρχουν λίγες αντενδείξεις για την RTSA (αντικατάσταση με τεχνητή αρθροπλαστική). Εκτός από τις γενικές αντενδείξεις της τεχνητής αρθροπλαστικής, όπως η λοίμωξη, η μη λειτουργία του δελτοειδούς μυός αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για την RTSA. Επιπλέον, για τα κατάγματα του εγγύς βραχιονίου, τα ανοιχτά κατάγματα και οι τραυματισμοί του βραχιόνιου πλέγματος θα πρέπει επίσης να θεωρούνται αντενδείξεις, ενώ οι μεμονωμένοι τραυματισμοί του μασχαλιαίου νεύρου θα πρέπει να θεωρούνται σχετικές αντενδείξεις.

Μετεγχειρητική φροντίδα και αποκατάσταση

Αρχές μετεγχειρητικής αποκατάστασης:

Κινητοποίηση του ενθουσιασμού των ασθενών για αποκατάσταση και καθιέρωση εύλογων προσδοκιών για τους ασθενείς.

Μειώνει τον πόνο και τη φλεγμονή και προστατεύει τις επουλωτικές δομές, αλλά ο υποπλάτιος συνήθως δεν χρειάζεται προστασία.

Πρόσθια εξάρθρωση της άρθρωσης του ώμου είναι πιθανό να συμβεί στις τελικές θέσεις της υπερέκτασης, της προσαγωγής και της εσωτερικής στροφής ή της απαγωγής και της εξωτερικής στροφής. Συνεπώς, κινήσεις όπως οι κινήσεις με τα χέρια προς τα πίσω θα πρέπει να αποφεύγονται για 4 έως 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Αυτές οι θέσεις ενέχουν κίνδυνο εξάρθρωσης.

Μετά από 4 έως 6 εβδομάδες, εξακολουθεί να είναι απαραίτητο να επικοινωνήσετε με τον χειρουργό και να λάβετε άδεια από αυτόν πριν ξεκινήσετε τις παραπάνω κινήσεις και θέσεις.

Οι ασκήσεις μετεγχειρητικής αποκατάστασης θα πρέπει να εκτελούνται πρώτα χωρίς φόρτιση βάρους και στη συνέχεια με φόρτιση βάρους, πρώτα χωρίς αντίσταση και στη συνέχεια με αντίσταση, πρώτα παθητικά και στη συνέχεια ενεργητικά.

Προς το παρόν, δεν υπάρχει αυστηρό και ομοιόμορφο πρότυπο αποκατάστασης και υπάρχουν μεγάλες διαφορές στα σχέδια των διαφόρων ερευνητών.

Στρατηγική ασθενούς για δραστηριότητες καθημερινής ζωής (ADLs) (0-6 εβδομάδες):