Η υπερεπιγονατιδική προσέγγιση είναι μια τροποποιημένη χειρουργική προσέγγιση για την ενδομυελική ήλωση της κνήμης σε ημιεκτεταμένη θέση γόνατος. Υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα, αλλά και μειονεκτήματα, στην εκτέλεση ενδομυελικής ήλωσης της κνήμης μέσω της υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης σε θέση βλαισσού μεγάλου δακτύλου. Μερικοί χειρουργοί είναι συνηθισμένοι να χρησιμοποιούν την SPN για τη θεραπεία όλων των κνημιαίων καταγμάτων εκτός από τα εξωαρθρικά κατάγματα του εγγύς 1/3 της κνήμης.
Οι ενδείξεις για SPN είναι:
1. Συντριπτικά ή τμηματικά κατάγματα του κνημιαίου στελέχους. 2;
2. κατάγματα της περιφερικής κνημιαίας μετάφυσης.
3. κάταγμα ισχίου ή γόνατος με προϋπάρχοντα περιορισμό κάμψης (π.χ. εκφυλιστική άρθρωση ή σύντηξη ισχίου, οστεοαρθρίτιδα γόνατος) ή αδυναμία κάμψης του γόνατος ή του ισχίου (π.χ. οπίσθια εξάρθρωση ισχίου, κάταγμα του ομόπλευρου μηριαίου οστού).
4. κάταγμα κνήμης σε συνδυασμό με τραυματισμό του δέρματος στον υποεπιγονατιδικό τένοντα.
5. κάταγμα κνήμης σε ασθενή με υπερβολικά μακριά κνήμη (το εγγύς άκρο της κνήμης είναι συχνά δύσκολο να απεικονιστεί με ακτινοσκόπηση όταν το μήκος της κνήμης υπερβαίνει το μήκος του τρίποδα μέσω του οποίου μπορεί να περάσει η ακτινοσκόπηση).
Το πλεονέκτημα της τεχνικής ημιεκτεταμένης ενδομυελικής ήλωσης κνήμης σε θέση γόνατος για τη θεραπεία της διάφυσης της μέσης κνήμης και των καταγμάτων του περιφερικού κνήμης έγκειται στην απλότητα της επανατοποθέτησης και την ευκολία της ακτινοσκόπησης. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την εξαιρετική υποστήριξη ολόκληρου του μήκους της κνήμης και την εύκολη οβελιαία ανάταξη του κατάγματος χωρίς την ανάγκη χειρισμού (Εικόνες 1, 2). Αυτό εξαλείφει την ανάγκη για εκπαιδευμένο βοηθό για βοήθεια με την τεχνική ενδομυελικής ήλωσης.
Σχήμα 1: Τυπική θέση για την τεχνική ενδομυελικού ήλου για την υποεπιγονατιδική προσέγγιση: το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη σε τρίποδο με ακτινοσκοπική διαπερατότητα. Ωστόσο, αυτή η θέση μπορεί να επιδεινώσει την κακή ευθυγράμμιση του μπλοκ κατάγματος και απαιτεί πρόσθετες τεχνικές ανάταξης για την ανάταξη κατάγματος.
Σχήμα 2: Αντίθετα, η εκτεταμένη θέση του γόνατος στην ράμπα αφρού διευκολύνει την ευθυγράμμιση του μπλοκ κατάγματος και τον επακόλουθο χειρισμό.
Χειρουργικές Τεχνικές
Τραπέζι / Θέση Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση σε ακτινοσκοπικό κρεβάτι. Μπορεί να πραγματοποιηθεί έλξη των κάτω άκρων, αλλά δεν είναι απαραίτητη. Το αγγειακό τραπέζι είναι κατάλληλο για υπερεπιγονατιδική προσέγγιση κνημιαίου ενδομυελικού ήλου, αλλά δεν είναι απαραίτητο. Ωστόσο, τα περισσότερα κρεβάτια στερέωσης κατάγματος ή ακτινοσκοπικά κρεβάτια δεν συνιστώνται, καθώς δεν είναι κατάλληλα για υπερεπιγονατιδική προσέγγιση κνημιαίου ενδομυελικού ήλου.
Η επένδυση του ομόπλευρου μηρού βοηθά στη διατήρηση του κάτω άκρου σε εξωτερική περιστροφή. Στη συνέχεια, χρησιμοποιείται μια αποστειρωμένη ράμπα αφρού για την ανύψωση του πάσχοντος άκρου πάνω από την αντίπλευρη πλευρά για οπισθοπλάγια ακτινοσκόπηση, και η θέση κάμψης του ισχίου και του γόνατος βοηθά επίσης στην καθοδήγηση της τοποθέτησης του καρφιού και του ενδομυελικού ήλου. Η βέλτιστη γωνία κάμψης του γόνατος εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης, με τους Beltran et al. να προτείνουν κάμψη 10° στο γόνατο και τον Kubiak να προτείνει κάμψη 30° στο γόνατο. Οι περισσότεροι μελετητές συμφωνούν ότι οι γωνίες κάμψης του γόνατος εντός αυτών των εύρων είναι αποδεκτές.
Ωστόσο, οι Eastman et al. διαπίστωσαν ότι καθώς η γωνία κάμψης του γόνατος αυξανόταν σταδιακά από 10° σε 50°, η επίδραση του μηριαίου νυχιού στη διαδερμική διείσδυση του εργαλείου μειώθηκε. Επομένως, μια μεγαλύτερη γωνία κάμψης του γόνατος θα βοηθήσει στην επιλογή της σωστής θέσης εισόδου του ενδομυελικού ήλου και στη διόρθωση των γωνιακών παραμορφώσεων στο οβελιαίο επίπεδο.
Ακτινοσκόπηση
Η μηχανή C-arm θα πρέπει να τοποθετείται στην αντίθετη πλευρά του τραπεζιού από το πάσχον άκρο και, εάν ο χειρουργός στέκεται στο πλάι του πάσχοντος γόνατος, η οθόνη θα πρέπει να βρίσκεται στην κεφαλή της μηχανής C-arm και σε κοντινή απόσταση. Αυτό επιτρέπει στον χειρουργό και τον ακτινολόγο να παρατηρούν εύκολα την οθόνη, εκτός από την περίπτωση που πρόκειται να εισαχθεί ένα περιφερικό καρφί αλληλοσύνδεσης. Αν και δεν είναι υποχρεωτικό, οι συγγραφείς συνιστούν να μετακινείται το C-arm στην ίδια πλευρά και ο χειρουργός στην αντίθετη πλευρά όταν πρόκειται να τοποθετηθεί μια έσω βίδα αλληλοσύνδεσης. Εναλλακτικά, η μηχανή C-arm θα πρέπει να τοποθετείται στην πάσχουσα πλευρά ενώ ο χειρουργός εκτελεί τη διαδικασία στην αντίπλευρη πλευρά (Σχήμα 3). Αυτή είναι η μέθοδος που χρησιμοποιείται συχνότερα από τους συγγραφείς, επειδή αποφεύγει την ανάγκη μετακίνησης του χειρουργού από την έσω πλευρά στην πλάγια πλευρά κατά την τοποθέτηση του περιφερικού καρφιού κλειδώματος.
Σχήμα 3: Ο χειρουργός στέκεται στην αντίθετη πλευρά της πάσχουσας κνήμης, έτσι ώστε η έσω βίδα αλληλοσύνδεσης να μπορεί να κινηθεί εύκολα. Η οθόνη βρίσκεται απέναντι από τον χειρουργό, στην κεφαλή του βραχίονα C.
Όλες οι προσθιοπίσθιες και έσω-πλάγιες ακτινοσκοπικές λήψεις λαμβάνονται χωρίς να μετακινείται το πάσχον άκρο. Αυτό αποφεύγει την μετατόπιση της θέσης του κατάγματος που έχει επαναρυθμιστεί πριν από την πλήρη αποκατάσταση του κατάγματος. Επιπλέον, εικόνες πλήρους μήκους της κνήμης μπορούν να ληφθούν χωρίς να γέρνει ο βραχίονας C με τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω.
Τομή δέρματος Τόσο οι περιορισμένες όσο και οι σωστά εκτεταμένες τομές είναι κατάλληλες. Η διαδερμική υπερεπιγονατιδική προσέγγιση για ενδομυελικό ήλο βασίζεται στη χρήση μιας τομής 3 cm για την τοποθέτηση του ήλου. Οι περισσότερες από αυτές τις χειρουργικές τομές είναι διαμήκεις, αλλά μπορούν επίσης να είναι εγκάρσιες, όπως συνιστάται από τον Δρ. Morandi, και η εκτεταμένη τομή που χρησιμοποιείται από τον Δρ. Tornetta και άλλους ενδείκνυται σε ασθενείς με συνδυασμένο υπεξάρθρημα επιγονατίδας, οι οποίοι έχουν κυρίως έσω ή πλάγια παραεπιγονατιδική προσέγγιση. Το Σχήμα 4 δείχνει τις διαφορετικές τομές.
Σχήμα 4: Απεικόνιση διαφορετικών χειρουργικών προσεγγίσεων τομής. 1- Προσέγγιση υπερεπιγονατιδικού διαεπιγονατιδικού συνδέσμου. 2- Προσέγγιση παραεπιγονατιδικού συνδέσμου. 3- Προσέγγιση παραεπιγονατιδικού συνδέσμου με έσω περιορισμένη τομή. 4- Προσέγγιση παραεπιγονατιδικού συνδέσμου με έσω παρατεταμένη τομή. 5- Προσέγγιση πλάγιου παραεπιγονατιδικού συνδέσμου. Η βαθιά έκθεση της προσέγγισης του παραεπιγονατιδικού συνδέσμου μπορεί να γίνει είτε μέσω της άρθρωσης είτε έξω από τον θύλακο της άρθρωσης.
Βαθιά έκθεση
Η διαδερμική υπερεπιγονατιδική προσέγγιση πραγματοποιείται κυρίως διαχωρίζοντας κατά μήκος τον τετρακέφαλο τένοντα μέχρι το κενό να μπορεί να φιλοξενήσει τη διέλευση εργαλείων όπως οι ενδομυελικοί ήλοι. Η προσέγγιση του παραεπιγονατιδικού συνδέσμου, η οποία διέρχεται δίπλα στον τετρακέφαλο μυ, μπορεί επίσης να ενδείκνυται για την τεχνική του κνημιαίου ενδομυελικού ήλου. Μια αμβλεία βελόνα τροκάρ και ένας καθετήρας διέρχονται προσεκτικά μέσω της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, μια διαδικασία που καθοδηγεί κυρίως το πρόσθιο-άνω σημείο εισόδου του κνημιαίου ενδομυελικού ήλου μέσω του μηριαίου τροκάρ. Μόλις το τροκάρ τοποθετηθεί σωστά, πρέπει να ασφαλιστεί στη θέση του για να αποφευχθεί η βλάβη στον αρθρικό χόνδρο του γόνατος.
Μια μεγάλη διασυνδετική τομή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με μια παραεπιγονατιδική τομή δέρματος υπερέκτασης, είτε με έσω είτε με πλάγια προσέγγιση. Αν και ορισμένοι χειρουργοί δεν διατηρούν τον θύλακο άθικτο διεγχειρητικά, οι Kubiak και οι συνεργάτες του πιστεύουν ότι ο θύλακος θα πρέπει να διατηρείται άθικτος και οι εξωαρθρικές δομές θα πρέπει να εκτίθενται επαρκώς. Θεωρητικά, αυτό παρέχει εξαιρετική προστασία στην άρθρωση του γόνατος και αποτρέπει βλάβες όπως η μόλυνση του γόνατος.
Η προσέγγιση που περιγράφεται παραπάνω περιλαμβάνει επίσης ημιεξάρθρωση της επιγονατίδας, η οποία μειώνει σε κάποιο βαθμό την πίεση επαφής στις αρθρικές επιφάνειες. Όταν είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί αξιολόγηση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης με μια μικρή κοιλότητα άρθρωσης και μια σημαντικά περιορισμένη συσκευή έκτασης γόνατος, οι συγγραφείς συνιστούν η ημιεξάρθρωση της επιγονατίδας να γίνεται με διαχωρισμό συνδέσμων. Η μέση εγκάρσια τομή, από την άλλη πλευρά, αποφεύγει τη βλάβη στους υποστηρικτικούς συνδέσμους, αλλά είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί μια επιτυχημένη αποκατάσταση τραυματισμού στο γόνατο.
Το σημείο εισόδου της βελόνας SPN είναι το ίδιο με αυτό της υποεπιγονατιδικής προσέγγισης. Η πρόσθια και πλάγια ακτινοσκόπηση κατά την εισαγωγή της βελόνας διασφαλίζει ότι το σημείο εισαγωγής της βελόνας είναι σωστό. Ο χειρουργός πρέπει να βεβαιωθεί ότι η βελόνα καθοδήγησης δεν οδηγείται πολύ οπίσθια στην εγγύς κνήμη. Εάν οδηγηθεί πολύ βαθιά οπίσθια, θα πρέπει να επανατοποθετηθεί με τη βοήθεια ενός καρφιού μπλοκαρίσματος κατά την οπίσθια στεφανιαία ακτινοσκόπηση. Επιπλέον, οι Eastman et al. πιστεύουν ότι η διάτρηση του πείρου εισόδου σε έντονη θέση κάμψης του γόνατος βοηθά στην επακόλουθη επανατοποθέτηση του κατάγματος στην υπερεκτεταμένη θέση.
Εργαλεία μείωσης
Πρακτικά εργαλεία για την ανάταξη περιλαμβάνουν λαβίδες σημειακής ανάταξης διαφορετικών μεγεθών, ανυψωτήρες μηριαίου οστού, συσκευές εξωτερικής οστεοσύνθεσης και εσωτερικές οστεοσύνθεσης για την οστεοσύνθεση μικρών θραυσμάτων κατάγματος με μία μόνο φλοιώδη πλάκα. Για την προαναφερθείσα διαδικασία ανάταξης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν καρφιά μπλοκαρίσματος. Τα σφυριά ανάταξης χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της οβελιαίας γωνίας και των παραμορφώσεων εγκάρσιας μετατόπισης.
Εμφυτεύματα
Πολλοί κατασκευαστές ορθοπεδικών εσωτερικών συσκευών οστεοσύνθεσης έχουν αναπτύξει συστήματα χρήσης με εργαλεία για την καθοδήγηση της τυπικής τοποθέτησης των ενδομυελικών ήλων της κνήμης. Περιλαμβάνουν έναν εκτεταμένο βραχίονα τοποθέτησης, μια καθοδηγούμενη συσκευή μέτρησης μήκους καρφίτσας και έναν διαστολέα μυελού. Είναι πολύ σημαντικό το τροκάρ και οι αμβλείες καρφίτσες τροκάρ να προστατεύουν καλά την ενδομυελική πρόσβαση του καρφιού. Ο χειρουργός πρέπει να επιβεβαιώσει εκ νέου τη θέση του καθετήρα, ώστε να μην προκληθεί τραυματισμός στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση ή στις περιαρθρικές δομές λόγω πολύ κοντινής απόστασης από τη συσκευή οδήγησης.
Βίδες ασφάλισης
Ο χειρουργός πρέπει να διασφαλίσει ότι έχει εισαχθεί επαρκής αριθμός ασφαλιστικών βιδών για να διατηρηθεί η ικανοποιητική ανάταξη. Η στερέωση μικρών θραυσμάτων κατάγματος (εγγύς ή άπω) επιτυγχάνεται με 3 ή περισσότερες ασφαλιστικές βίδες μεταξύ γειτονικών θραυσμάτων κατάγματος ή μόνο με βίδες σταθερής γωνίας. Η υπερεπιγονατιδική προσέγγιση στην τεχνική του κνημιαίου ενδομυελικού ήλου είναι παρόμοια με την υποεπιγονατιδική προσέγγιση όσον αφορά την τεχνική βιδώματος. Οι ασφαλιστικές βίδες βιδώνονται με μεγαλύτερη ακρίβεια υπό ακτινοσκόπηση.
Κλείσιμο τραύματος
Η αναρρόφηση με κατάλληλο εξωτερικό περίβλημα κατά τη διάρκεια της διαστολής απομακρύνει τα ελεύθερα οστικά θραύσματα. Όλα τα τραύματα χρειάζονται σχολαστικό ξέπλυμα, ειδικά η περιοχή της χειρουργικής επέμβασης στο γόνατο. Στη συνέχεια, κλείνουν ο τένοντας ή ο σύνδεσμος του τετρακέφαλου και η ραφή στο σημείο της ρήξης, ακολουθούμενη από κλείσιμο του χορίου και του δέρματος.
Αφαίρεση του ενδομυελικού ήλου
Το κατά πόσον ένας κνημιαίος ενδομυελικός ήλος που έχει τοποθετηθεί μέσω υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης μπορεί να αφαιρεθεί μέσω διαφορετικής χειρουργικής προσέγγισης παραμένει αμφιλεγόμενο. Η πιο συνηθισμένη προσέγγιση είναι η διαρθρική υπερεπιγονατιδική προσέγγιση για την ενδομυελική αφαίρεση του ήλου. Αυτή η τεχνική εκθέτει τον ήλο τρυπώντας το υπερεπιγονατιδικό ενδομυελικό κανάλι του ήλου χρησιμοποιώντας ένα κοίλο τρυπάνι 5,5 mm. Το εργαλείο αφαίρεσης ήλου στη συνέχεια οδηγείται μέσω του καναλιού, αλλά αυτός ο χειρισμός μπορεί να είναι δύσκολος. Οι παραεπιγονατιδικές και υποεπιγονατιδικές προσεγγίσεις είναι εναλλακτικές μέθοδοι αφαίρεσης ενδομυελικών ήλων.
Κίνδυνοι Οι χειρουργικοί κίνδυνοι της υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης στην τεχνική της ενδομυελικής ήλωσης της κνήμης είναι ο ιατρικός τραυματισμός της επιγονατίδας και του χόνδρου του μηριαίου αστραγάλου, ο ιατρικός τραυματισμός άλλων ενδοαρθρικών δομών, η λοίμωξη της άρθρωσης και τα ενδοαρθρικά υπολείμματα. Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη αντίστοιχων κλινικών αναφορών περιστατικών. Οι ασθενείς με χονδρομαλάκυνση θα είναι πιο επιρρεπείς σε ιατρικά προκληθέντες τραυματισμούς του χόνδρου. Η ιατρική βλάβη στις επιγονατιδικές και μηριαίες αρθρικές επιφανειακές δομές αποτελεί σημαντική ανησυχία για τους χειρουργούς που χρησιμοποιούν αυτήν τη χειρουργική προσέγγιση, ειδικά τη διααρθρική προσέγγιση.
Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν στατιστικά κλινικά στοιχεία σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της τεχνικής ημι-έκτασης κνημιαίου ενδομυελικού ήλου.
Ώρα δημοσίευσης: 23 Οκτωβρίου 2023
