Η υπερηχική προσέγγιση είναι μια τροποποιημένη χειρουργική προσέγγιση για το κνημιαίο ενδομυελικό καρφί στην ημι-εκτεταμένη θέση στο γόνατο. Υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα, αλλά και μειονεκτήματα, για την εκτέλεση ενδομυελικών καρφιών της κνήμης μέσω της υπερηχητικής προσέγγισης στη θέση του Hallux Valgus. Μερικοί χειρουργοί έχουν συνηθίσει να χρησιμοποιούν το SPN για τη θεραπεία όλων των κνημιαίων καταγμάτων εκτός από τα εξω-αρθρικά κατάγματα του εγγύς 1/3 της κνήμης.
Οι ενδείξεις για το SPN είναι:
1. 2;
2. Κατάγματα της απομακρυσμένης κνημιαίας μεταφυσίας.
3. Κάταγμα του ισχίου ή του γόνατος με προϋπάρχον περιορισμό της κάμψης (π.χ. εκφυλιστική άρθρωση ισχίου ή σύντηξη, οστεοαρθρίτιδα του γόνατος) ή ανικανότητα να κάμψει το γόνατο ή το ισχίο (π.χ. οπίσθια εξάρθρωση του ισχίου, κάταγμα του ipsilateral nemur).
4. Κνημιαίο κάταγμα σε συνδυασμό με τραυματισμό του δέρματος στον υπερηχητικό τένοντα.
5. Ένα κνημιαίο κάταγμα σε έναν ασθενή με υπερβολικά μακρά κνήμη (το εγγύς άκρο της κνήμης είναι συχνά δύσκολο να απεικονιστεί κάτω από την φθοριοσκόπηση όταν το μήκος της κνήμης υπερβαίνει το μήκος του τρίτου μέσω του οποίου μπορεί να περάσει η φθοριοσκόπηση).
Το πλεονέκτημα της ημι-εκτεταμένης θέσης του γόνατος κνημιαία ενδομυελική τεχνική των νυχιών για τη θεραπεία της μέσης αμφιβληστροειδούς διάφυσης και των απομακρυσμένων κνημιαίων καταγμάτων έγκειται στην απλότητα της επανατοποθέτησης και της ευκολίας φθοριοσκόπησης. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει εξαιρετική υποστήριξη του πλήρους μήκους της κνήμης και της εύκολης μείωσης του σκάφους του θραύσης χωρίς την ανάγκη χειραγώγησης (Εικόνες 1, 2). Αυτό εξαλείφει την ανάγκη για έναν εκπαιδευμένο βοηθό να βοηθήσει με την τεχνική ενδομυελικών νυχιών.
Εικόνα 1: Τυπική θέση για την ενδομυελική τεχνική νυχιών για την υπερηχική προσέγγιση: Το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη σε φθοροσκοπικά διεισδυτικό τρίποδο. Ωστόσο, αυτή η θέση μπορεί να επιδεινώσει την κακή ευθυγράμμιση του μπλοκ θραύσης και απαιτεί πρόσθετες τεχνικές μείωσης για τη μείωση του θραύσματος.
Εικόνα 2: Αντίθετα, η εκτεταμένη θέση στο γόνατο στη ράμπα αφρού διευκολύνει την ευθυγράμμιση του μπλοκ θραύσης και την επακόλουθη χειραγώγηση.
Χειρουργικές τεχνικές
ΠΙΝΑΚΑΣ / ΤΟΠΟΘΕΣΗ Ο ασθενής βρίσκεται στη θέση ύπτια σε φθοριοσκοπικό κρεβάτι. Μπορεί να πραγματοποιηθεί έλξη κάτω άκρων, αλλά δεν είναι απαραίτητη. Ο αγγειακός πίνακας είναι κατάλληλος για την υπερηχητική προσέγγιση κνημιαία ενδομυελική νύχι, αλλά δεν είναι απαραίτητη. Ωστόσο, τα περισσότερα κρεβάτια ρύθμισης θραύσης ή τα φθοροσκοπικά κρεβάτια δεν συνιστώνται, καθώς δεν είναι κατάλληλα για υπερηχική προσέγγιση κνημιαίο ενδομυελικό νύχι.
Η επένδυση του ομόπλευρου μηρού βοηθά να διατηρηθεί το κάτω άκρο σε μια εξωτερικά περιστρεφόμενη θέση. Στη συνέχεια χρησιμοποιείται μια αποστειρωμένη ράμπα αφρού για την ανύψωση του προσβεβλημένου άκρου πάνω από την αντίθετη πλευρά για την οπίσθια φθοριοσκόπηση και μια κάμψη του ισχίου και του γόνατος βοηθά επίσης στην καθοδήγηση του πείρου και της ενδομυελικής τοποθέτησης των νυχιών. Η βέλτιστη γωνία κάμψης του γόνατος εξακολουθεί να συζητείται, με τους Beltran et al. υποδηλώνοντας κάμψη γόνατος 10 ° και kubiak που υποδηλώνει κάμψη γόνατος 30 °. Οι περισσότεροι μελετητές συμφωνούν ότι οι γωνίες κάμψης γόνατος μέσα σε αυτές τις περιοχές είναι αποδεκτές.
Ωστόσο, οι Eastman et αϊ. διαπίστωσε ότι καθώς η γωνία κάμψης του γόνατος αυξήθηκε σταδιακά από 10 ° σε 50 °, μειώθηκε η επίδραση του μηριαίου talon στην διαδερμική διείσδυση του οργάνου. Ως εκ τούτου, μια μεγαλύτερη γωνία κάμψης του γόνατος θα βοηθήσει στην επιλογή της σωστής θέσης εισόδου νυχιών ενδομυελικών νυχιών και στη διόρθωση γωνιακών παραμορφώσεων στο σαγιοντικό επίπεδο.
Φθοριοσκόπηση
Το μηχάνημα C-Arm θα πρέπει να τοποθετηθεί στην αντίθετη πλευρά του τραπεζιού από το προσβεβλημένο άκρο και εάν ο χειρουργός στέκεται στο πλάι του προσβεβλημένου γόνατος, η οθόνη πρέπει να είναι στην κορυφή της μηχανής C-Arm και να κλείνει. Αυτό επιτρέπει στον χειρουργό και τον ακτινολόγο να παρατηρούν εύκολα την οθόνη, εκτός από την εισαγωγή ενός απομακρυσμένου νυχιού αλληλένδας. Αν και δεν είναι υποχρεωτικό, οι συγγραφείς συνιστούν να μετακινηθεί το C-βραχίονα στην ίδια πλευρά και ο χειρουργός στην αντίθετη πλευρά όταν πρόκειται να οδηγηθεί μια μεσαία βίδα αλληλένδας. Εναλλακτικά, η μηχανή C-Arm θα πρέπει να τοποθετηθεί στην πληγείσα πλευρά ενώ ο χειρουργός εκτελεί τη διαδικασία στην αντίθετη πλευρά (Εικόνα 3). Αυτή είναι η μέθοδος που χρησιμοποιείται συχνότερα από τους συγγραφείς, επειδή αποφεύγει την ανάγκη να μετατοπιστεί ο χειρουργός από τη μεσαία πλευρά στην πλευρική πλευρά κατά την οδήγηση του απομακρυσμένου καρφιού κλειδώματος.
Εικόνα 3: Ο χειρουργός βρίσκεται στην αντίθετη πλευρά της προσβεβλημένης κνήμης, έτσι ώστε η μεσαία βίδα αλληλοσύνδεσης να μπορεί εύκολα να οδηγηθεί. Η οθόνη βρίσκεται απέναντι από τον χειρουργό, στην κορυφή του C-Arm.
Όλες οι προθερητικές και μεσαίες πλευρικές φθοριοσκοπικές απόψεις λαμβάνονται χωρίς να μετακινηθούν το επηρεαζόμενο άκρο. Αυτό αποφεύγει τη μετατόπιση του τόπου θραύσης που έχει επαναφερθεί πριν το κάταγμα είναι πλήρως σταθερό. Επιπλέον, οι εικόνες του πλήρους μήκους της κνήμης μπορούν να ληφθούν χωρίς κλίση του C-Arm με τη μέθοδο που περιγράφηκε παραπάνω.
Η τομή του δέρματος τόσο περιορισμένες όσο και σωστά εκτεταμένες τομές είναι κατάλληλες. Η διαδερμική υπερηχική προσέγγιση για το ενδομυελικό καρφί βασίζεται στη χρήση μιας τομής 3 cm για την οδήγηση του νυχιού. Οι περισσότερες από αυτές τις χειρουργικές τομές είναι διαχρονικές, αλλά μπορούν επίσης να είναι εγκάρσια, όπως συνιστάται από τον Δρ Morandi και η εκτεταμένη τομή που χρησιμοποιείται από τον Dr. Tornetta και άλλους υποδεικνύεται σε ασθενείς με συνδυασμένη επιγονατιδική υπογονή, οι οποίοι έχουν κατά κύριο λόγο μεσαία ή πλευρική παραπατίλια προσέγγιση. Το σχήμα 4 δείχνει τις διαφορετικές τομές.
Εικόνα 4: Εικονογράφηση διαφορετικών προσεγγίσεων χειρουργικής τομής.1- ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΔΕΥΤΕΡΩΝ ΣΥΝΔΕΣΗΣ. 2- προσέγγιση παραπαραμικής σύνδεσης. 3- ΜΕΣΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΑΡΑΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ. 4- ΜΕΣΗ ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ. 5- Πλευρική προσέγγιση παραπαραμικής σύνδεσης. Η βαθιά έκθεση της προσέγγισης του παραπαραμικού συνδέσμου μπορεί να είναι είτε μέσω της άρθρωσης είτε έξω από την άρθρωση.
Βαθιά έκθεση
Η διαδερμική υπερηχική προσέγγιση εκτελείται κυρίως με διαμήκως διαχωρισμό του τετρακέφαλου τένοντα έως ότου το κενό μπορεί να φιλοξενήσει τη διέλευση των οργάνων όπως τα ενδομυελικά νύχια. Η προσέγγιση του παραπαραμικού συνδέσμου, η οποία περνά δίπλα στο μυς τετρακέφαλων, μπορεί επίσης να αναφερθεί για την τεχνική του κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού. Μια αμβλύ βελόνα τροκάρ και ο σωληνίσκοι περνούν προσεκτικά μέσω της επιταχυνόμενης άρθρωσης, μια διαδικασία που καθοδηγεί κυρίως το εμπρόσθιο σημείο εισόδου του κνημιαίου ενδομυελικού καρπού μέσω του μηριαίου τροκάρ. Μόλις τοποθετηθεί σωστά το trocar, πρέπει να ασφαλιστεί στη θέση του για να αποφευχθεί η βλάβη στον αρθρικό χόνδρο του γόνατος.
Μία μεγάλη προσέγγιση διαφανείς τομής μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με μια υπερκειμενική παραπαραμική τομή του δέρματος, είτε με μέση είτε με πλευρική προσέγγιση. Παρόλο που ορισμένοι χειρουργοί δεν διατηρούν την Bursa άθικτα ενδοεγχειρητικά, οι Kubiak et al. Πιστέψτε ότι η μπούρσα πρέπει να διατηρηθεί άθικτες και οι εξωθητικές δομές θα πρέπει να εκτίθενται επαρκώς. Θεωρητικά, αυτό παρέχει εξαιρετική προστασία της ένωσης του γόνατος και εμποδίζει τις βλάβες όπως η λοίμωξη στο γόνατο.
Η προσέγγιση που περιγράφηκε παραπάνω περιλαμβάνει επίσης μια ημι-ισορροπία της επιγονατίδας, η οποία μειώνει την πίεση επαφής στις αρθρικές επιφάνειες σε κάποιο βαθμό. Όταν είναι δύσκολο να εκτελεστεί η αξιολόγηση της κοινόχρηστου συνδέσμου με μια μικρή κοιλότητα των αρθρώσεων και μια σημαντικά περιορισμένη συσκευή επέκτασης γόνατος, οι συγγραφείς συνιστούν ότι η επιγονατίδα μπορεί να μετατραπεί με διαχωρισμό συνδέσμων. Η μέση εγκάρσια τομή, από την άλλη πλευρά, αποφεύγει τις βλάβες στους υποστηρικτικούς συνδέσμους, αλλά είναι δύσκολο να εκτελεστεί μια επιτυχημένη επισκευή τραυματισμών στο γόνατο.
Το σημείο εισόδου της βελόνας SPN είναι το ίδιο με αυτό της προσέγγισης των υπερφυσικών. Η πρόσθια και η πλευρική φθοριοσκόπηση κατά τη διάρκεια της εισαγωγής της βελόνας εξασφαλίζει ότι το σημείο εισαγωγής βελόνας είναι σωστό. Ο χειρουργός πρέπει να διασφαλίσει ότι η κατευθυντήρια βελόνα δεν οδηγείται πολύ μακριά πίσω στην εγγύς κνήμη. Εάν οδηγείται πολύ βαθιά οπίσθια, θα πρέπει να επανατοποθετηθεί με τη βοήθεια ενός καρφιού μπλοκαρίσματος κάτω από οπίσθια στεφανιαία φθοριοσκόπηση. Επιπλέον, οι Eastman et αϊ. Πιστέψτε ότι η διάτρηση του πείρου εισόδου σε μια έντονη κάμψη των βοηθημάτων του γόνατος βοηθά σε επακόλουθη επανατοποθέτηση κατάγματος στην υπερκειμενική θέση.
Εργαλεία μείωσης
Τα πρακτικά εργαλεία μείωσης περιλαμβάνουν λαβίδες μείωσης σημείων διαφορετικών μεγεθών, ανυψωτές μηριαίων, εξωτερικές συσκευές στερέωσης και εσωτερικούς σταθεροποιητές για σταθεροποίηση μικρών θραυσμάτων θραυσμάτων με μία μόνο φλοιώδη πλάκα. Τα καρφιά αποκλεισμού μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για την προαναφερθείσα διαδικασία μείωσης. Τα σφυριά μείωσης χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της σαγιονικής γωνίας και των παραμορφώσεων εγκάρσιας μετατόπισης.
Εμφυτεύματα
Πολλοί κατασκευαστές ορθοπεδικών εσωτερικών σταθεροποιητών έχουν αναπτύξει συστήματα χρήσης οργάνων για να καθοδηγήσουν την τυπική τοποθέτηση των κνημιαίων ενδομυελικών καρφιών. Περιλαμβάνει έναν εκτεταμένο βραχίονα τοποθέτησης, μια συσκευή μέτρησης μήκους με καθοδηγούμενη απόσταση και ένα μυελικό διαστολέα. Είναι πολύ σημαντικό οι καρφίτσες Trocar και Blunt Trocar να προστατεύουν την πρόσβαση ενδομυελικών νυχιών. Ο χειρουργός πρέπει να επιβεβαιώσει τη θέση του σωληνίσκου, έτσι ώστε ο τραυματισμός της επιταχυνόμενης άρθρωσης ή των περιθωριακών δομών λόγω πολύ στενής εγγύτητας με τη συσκευή οδήγησης.
Βίδες κλειδώματος
Ο χειρουργός πρέπει να εξασφαλίσει ότι εισάγεται επαρκής αριθμός βιδών κλειδώματος για να διατηρηθεί ικανοποιητική μείωση. Η σταθεροποίηση των θραυσμάτων μικρών θραυσμάτων (εγγύς ή απομακρυσμένη) επιτυγχάνεται με 3 ή περισσότερες βίδες κλειδώματος μεταξύ παρακείμενων θραυσμάτων θραυσμάτων ή με βίδες σταθερής γωνίας μόνο. Η υπερηχική προσέγγιση της κνημιαίας ενδομυελικής τεχνικής των νυχιών είναι παρόμοια με την υπερηχική προσέγγιση όσον αφορά την τεχνική οδήγησης των βιδών. Οι βίδες κλειδώματος οδηγούνται με μεγαλύτερη ακρίβεια υπό φθοριοσκόπηση.
Κλείσιμο τραύματος
Η αναρρόφηση με ένα κατάλληλο εξωτερικό περίβλημα κατά τη διάρκεια της διαστολής αφαιρεί τα ελεύθερα θραύσματα των οστών. Όλες οι πληγές πρέπει να αρδευτούν καλά, ειδικά στη χειρουργική περιοχή του γόνατος. Ο τετρακέφαλος τένοντας ή το στρώμα συνδέσμου και το ράμμα στο σημείο της ρήξης κλείνουν στη συνέχεια, ακολουθούμενο από το κλείσιμο του δέρματος και του δέρματος.
Αφαίρεση του ενδομυελικού καρφιού
Το αν ένα κνημιαίο ενδομυελικό νύχι που οδηγείται μέσω μιας υπερηχητικής προσέγγισης μπορεί να αφαιρεθεί μέσω μιας διαφορετικής χειρουργικής προσέγγισης παραμένει αμφιλεγόμενη. Η πιο συνηθισμένη προσέγγιση είναι η διαβαθμιστική υπερηχητική προσέγγιση για την απομάκρυνση των νυχιών ενδομυελικής. Αυτή η τεχνική εκθέτει το καρφί με διάτρηση μέσω του υπερ -διαφθάλου ενδομυελικού καναλιού νυχιών χρησιμοποιώντας ένα κοίλο διάτρητο 5,5 mm. Το εργαλείο αφαίρεσης των νυχιών οδηγείται στη συνέχεια μέσω του καναλιού, αλλά αυτός ο ελιγμός μπορεί να είναι δύσκολος. Οι παραπερατικές και υπερηχικές προσεγγίσεις είναι εναλλακτικές μέθοδοι αφαίρεσης ενδομυελικών καρφιών.
Οι κίνδυνοι για τους χειρουργικούς κινδύνους της υπερηχητικής προσέγγισης στην τεχνική των κνημιαίων ενδομυελικών νυχιών είναι η ιατρική βλάβη της επιγονατίδας και του χόνδρου του μηριαίου ταλού, του ιατρικού τραυματισμού σε άλλες ενδοαρθρικές δομές, στην κοινή λοίμωξη και στα ενδοαρθρικά συντρίμμια. Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη αντίστοιχων αναφορών κλινικών περιπτώσεων. Οι ασθενείς με χονδρομαλακία θα είναι πιο επιρρεπείς σε τραυματισμούς χόνδρου που προκαλούνται από ιατρικά. Η ιατρική βλάβη στις επιγονατιδικές και μηριαίες αρθρικές επιφανειακές δομές αποτελεί σημαντική ανησυχία για τους χειρουργούς που χρησιμοποιούν αυτή τη χειρουργική προσέγγιση, ειδικά για τη διατεταγική προσέγγιση.
Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν στατιστικά κλινικά στοιχεία σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της ημι-επέκτασης της τεχνικής ενδομυελικής νυχιών.
Χρόνος δημοσίευσης: Οκτ-23-2023
