Η υπερεπιγονατιδική προσέγγιση είναι μια τροποποιημένη χειρουργική προσέγγιση για το ενδομυελικό νύχι της κνήμης στην ημι-εκτεταμένη θέση του γόνατος.Υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα, αλλά και μειονεκτήματα, στην πραγματοποίηση ενδομυελικού νυχιού της κνήμης μέσω της υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης στη θέση του βλαισού.Μερικοί χειρουργοί συνηθίζουν να χρησιμοποιούν το SPN για τη θεραπεία όλων των καταγμάτων της κνήμης εκτός από τα εξωαρθρικά κατάγματα του εγγύς 1/3 της κνήμης.
Οι ενδείξεις για το SPN είναι:
1. Συντετριμμένα ή τμηματικά κατάγματα του στελέχους της κνήμης.2;
2. Κατάγματα της άπω κνημιαίας μετάφυσης.
3. κάταγμα ισχίου ή γόνατος με προϋπάρχοντα περιορισμό κάμψης (π.χ. εκφυλιστική άρθρωση ή σύντηξη ισχίου, οστεοαρθρίτιδα γόνατος) ή αδυναμία κάμψης του γονάτου ή του ισχίου (π.χ. οπίσθιο εξάρθρημα του ισχίου, κάταγμα ομόπλευρου μηριαίο οστό);
4. Κάταγμα κνήμης σε συνδυασμό με τραυματισμό του δέρματος στον υποεπιγονατιδικό τένοντα.
5. κάταγμα κνήμης σε ασθενή με υπερβολικά μακριά κνήμη (το εγγύς άκρο της κνήμης είναι συχνά δύσκολο να απεικονιστεί με ακτινοσκόπηση όταν το μήκος της κνήμης υπερβαίνει το μήκος του τρίποδου από το οποίο μπορεί να περάσει η ακτινοσκόπηση).
Το πλεονέκτημα της τεχνικής κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού με θέση σε ημι-εκτεταμένη θέση γόνατος για τη θεραπεία της διάφυσης της μέσης κνήμης και των καταγμάτων της περιφερικής κνήμης έγκειται στην απλότητα της επανατοποθέτησης και στην ευκολία της ακτινοσκόπησης.Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την εξαιρετική υποστήριξη όλου του μήκους της κνήμης και την εύκολη οβελιαία μείωση του κατάγματος χωρίς την ανάγκη χειρισμού (Εικόνες 1, 2).Αυτό εξαλείφει την ανάγκη για έναν εκπαιδευμένο βοηθό για να βοηθήσει με την τεχνική του ενδομυελικού νυχιού.
Εικόνα 1: Τυπική θέση για την τεχνική του ενδομυελικού νυχιού για την υποεπιγονατιδική προσέγγιση: το γόνατο είναι σε κάμψη σε ένα ακτινοσκοπικά διαπερατό τρίποδο.Ωστόσο, αυτή η θέση μπορεί να επιδεινώσει την κακή ευθυγράμμιση του μπλοκ κατάγματος και απαιτεί πρόσθετες τεχνικές μείωσης για τη μείωση του κατάγματος.
Εικόνα 2: Αντίθετα, η εκτεταμένη θέση γονάτου στη ράμπα αφρού διευκολύνει την ευθυγράμμιση του μπλοκ κατάγματος και τον επακόλουθο χειρισμό.
Χειρουργικές Τεχνικές
Τραπέζι / Θέση Ο ασθενής ξαπλώνει σε ύπτια θέση σε ένα ακτινοσκοπικό κρεβάτι.Η έλξη του κάτω άκρου μπορεί να πραγματοποιηθεί, αλλά δεν είναι απαραίτητη. Το αγγειακό τραπέζι είναι κατάλληλο για υπερεπιγονατιδική προσέγγιση κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού, αλλά δεν είναι απαραίτητο.Ωστόσο, τα περισσότερα κρεβάτια ρύθμισης κατάγματος ή ακτινοσκοπικά κρεβάτια δεν συνιστώνται καθώς δεν είναι κατάλληλα για υπερεπιγονατιδική προσέγγιση κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού.
Η επένδυση του ομόπλευρου μηρού βοηθά στη διατήρηση του κάτω άκρου σε εξωτερική περιστρεφόμενη θέση.Στη συνέχεια χρησιμοποιείται μια αποστειρωμένη ράμπα αφρού για την ανύψωση του προσβεβλημένου άκρου πάνω από την ετερόπλευρη πλευρά για οπισθοπλάγια ακτινοσκόπηση και μια κάμψη θέσης ισχίου και γόνατος βοηθά επίσης στην καθοδήγηση της καρφίτσας και της ενδομυελικής τοποθέτησης του νυχιού.Η βέλτιστη γωνία κάμψης του γόνατος εξακολουθεί να συζητείται, με τους Beltran et al.προτείνοντας κάμψη γονάτων 10° και ο Kubiak προτείνει κάμψη γόνατος 30°.Οι περισσότεροι μελετητές συμφωνούν ότι οι γωνίες κάμψης του γόνατος εντός αυτών των ορίων είναι αποδεκτές.
Ωστόσο, οι Eastman et al.διαπιστώθηκε ότι καθώς η γωνία κάμψης του γόνατος αυξανόταν σταδιακά από 10° σε 50°, η επίδραση του μηριαίου άκρου στη διαδερμική διείσδυση του οργάνου μειώθηκε.Επομένως, μια μεγαλύτερη γωνία κάμψης του γόνατος θα βοηθήσει στην επιλογή της σωστής θέσης εισόδου του ενδομυελικού νυχιού και στη διόρθωση των γωνιακών παραμορφώσεων στο οβελιαίο επίπεδο.
Αφθοροσκόπηση
Το μηχάνημα C-arm θα πρέπει να τοποθετείται στην αντίθετη πλευρά του τραπεζιού από το προσβεβλημένο άκρο και εάν ο χειρουργός στέκεται στο πλάι του προσβεβλημένου γονάτου, η οθόνη πρέπει να βρίσκεται στην κεφαλή του μηχανήματος C-arm και κοντά .Αυτό επιτρέπει στον χειρουργό και τον ακτινολόγο να παρατηρούν εύκολα την οθόνη, εκτός από την περίπτωση που πρόκειται να εισαχθεί ένα απομακρυσμένο νύχι.Αν και δεν είναι υποχρεωτικό, οι συγγραφείς συνιστούν να μετακινηθεί ο βραχίονας C στην ίδια πλευρά και ο χειρουργός στην αντίθετη πλευρά όταν πρόκειται να τοποθετηθεί μια μεσαία αλληλασφαλιζόμενη βίδα.Εναλλακτικά, το μηχάνημα C-arm θα πρέπει να τοποθετηθεί στην πληγείσα πλευρά ενώ ο χειρουργός εκτελεί τη διαδικασία στην ετερόπλευρη πλευρά (Εικόνα 3).Αυτή είναι η μέθοδος που χρησιμοποιείται συχνότερα από τους συγγραφείς, επειδή αποφεύγει την ανάγκη του χειρουργού να μετατοπιστεί από την έσω πλευρά στην πλάγια πλευρά κατά την οδήγηση του περιφερικού νυχιού ασφάλισης.
Εικόνα 3: Ο χειρουργός στέκεται στην αντίθετη πλευρά της προσβεβλημένης κνήμης έτσι ώστε η μεσαία αλληλασφάλιση βίδας να μπορεί να οδηγηθεί εύκολα.Η οθόνη βρίσκεται απέναντι από τον χειρουργό, στην κεφαλή του C-arm.
Όλες οι προσθιοοπίσθιες και έσω-πλάγιες ακτινοσκοπικές όψεις λαμβάνονται χωρίς κίνηση του προσβεβλημένου άκρου.Αυτό αποφεύγει τη μετατόπιση της θέσης του κατάγματος που έχει επαναρυθμιστεί πριν το κάταγμα στερεωθεί πλήρως.Επιπλέον, εικόνες όλου του μήκους της κνήμης μπορούν να ληφθούν χωρίς κλίση του βραχίονα C με τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω.
Τομή δέρματος Και οι περιορισμένες και σωστά εκτεταμένες τομές είναι κατάλληλες.Η διαδερμική υπερεπιγονατιδική προσέγγιση για ενδομυελικό νύχι βασίζεται στη χρήση τομής 3 cm για την οδήγηση του νυχιού.Οι περισσότερες από αυτές τις χειρουργικές τομές είναι διαμήκεις, αλλά μπορεί επίσης να είναι και εγκάρσιες, όπως προτείνει ο Δρ. Morandi, και η εκτεταμένη τομή που χρησιμοποιείται από τον Δρ. Tornetta και άλλους ενδείκνυται σε ασθενείς με συνδυασμένο υπεξάρθρημα της επιγονατίδας, που έχουν κυρίως έσω ή πλάγιο παραεπιγονατιδικό πλησιάζω.Το σχήμα 4 δείχνει τις διαφορετικές τομές.
Εικόνα 4: Απεικόνιση διαφορετικών προσεγγίσεων χειρουργικής τομής.1- Προσέγγιση υπερεπιγονατιδικού συνδέσμου.2- Προσέγγιση παραεπιγονατιδικού συνδέσμου.3- Προσέγγιση παραεπιγονατιδικού συνδέσμου έσω περιορισμένης τομής.4- Προσέγγιση παραεπιγονατιδικού συνδέσμου έσω παρατεταμένης τομής.5- Προσέγγιση πλάγιου παραεπιγονατιδικού συνδέσμου.Η βαθιά έκθεση της προσπέλασης του παραεπιγονατιδικού συνδέσμου μπορεί να γίνει είτε μέσω της άρθρωσης είτε εκτός του θυλάκου της άρθρωσης.
Βαθιά έκθεση
Η διαδερμική υπερεπιγονατιδική προσέγγιση πραγματοποιείται κυρίως με διαμήκη διαχωρισμό του τένοντα του τετρακέφαλου έως ότου το κενό μπορεί να φιλοξενήσει τη διέλευση οργάνων όπως οι ενδομυελικοί ήλοι.Η προσέγγιση του παραεπιγονατιδικού συνδέσμου, που περνά δίπλα από τον τετρακέφαλο μυ, μπορεί επίσης να ενδείκνυται για την τεχνική του κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού.Μια αμβλεία βελόνα τροκάρ και σωληνίσκος περνούν προσεκτικά μέσω της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, μια διαδικασία που κατευθύνει κυρίως το πρόσθιο-ανώτερο σημείο εισόδου του κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού μέσω του μηριαίου τροκάρ.Μόλις το τροκάρ τοποθετηθεί σωστά, πρέπει να στερεωθεί στη θέση του για να αποφευχθεί η βλάβη στον αρθρικό χόνδρο του γόνατος.
Μια μεγάλη προσέγγιση διασυνδετικής τομής μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με μια υπερεπέκταση παραεπιγονατιδική τομή του δέρματος, είτε με έσω είτε με πλάγια προσέγγιση.Παρόλο που ορισμένοι χειρουργοί δεν διατηρούν την θύλακα ανέπαφη διεγχειρητικά, οι Kubiak et al.πιστεύουν ότι ο θύλακας πρέπει να διατηρηθεί ανέπαφος και οι εξωαρθρικές δομές πρέπει να εκτίθενται επαρκώς.Θεωρητικά, αυτό παρέχει εξαιρετική προστασία της άρθρωσης του γόνατος και αποτρέπει βλάβες όπως μόλυνση του γόνατος.
Η προσέγγιση που περιγράφεται παραπάνω περιλαμβάνει επίσης ένα ημι-εξάρθρημα της επιγονατίδας, το οποίο μειώνει την πίεση επαφής στις αρθρικές επιφάνειες σε κάποιο βαθμό.Όταν είναι δύσκολο να γίνει αξιολόγηση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης με μια μικρή κοιλότητα της άρθρωσης και μια σημαντικά περιορισμένη συσκευή επέκτασης γόνατος, οι συγγραφείς συνιστούν ότι η επιγονατίδα μπορεί να ημι-εξαρθρωθεί με διαχωρισμό των συνδέσμων.Η μέση εγκάρσια τομή, από την άλλη πλευρά, αποφεύγει τη βλάβη στους συνδέσμους στήριξης, αλλά είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί επιτυχής αποκατάσταση κάκωσης του γόνατος.
Το σημείο εισόδου της βελόνας SPN είναι το ίδιο με αυτό της υποεπιγονατιδικής προσέγγισης.Η πρόσθια και πλευρική ακτινοσκόπηση κατά την εισαγωγή της βελόνας διασφαλίζει ότι το σημείο εισαγωγής της βελόνας είναι σωστό.Ο χειρουργός πρέπει να διασφαλίσει ότι η βελόνα καθοδήγησης δεν οδηγείται πολύ προς τα πίσω στην εγγύς κνήμη.Εάν οδηγηθεί πολύ βαθιά προς τα πίσω, θα πρέπει να επανατοποθετηθεί με τη βοήθεια ενός μπλοκαρίσματος νυχιού κάτω από ακτινοσκόπηση οπίσθιου στεφανιαίου.Επιπλέον, οι Eastman et al.πιστεύετε ότι η διάτρηση του πείρου εισόδου σε μια έντονη θέση κάμψης γονάτων βοηθά στην επακόλουθη επανατοποθέτηση του κατάγματος στην υπερεκτεταμένη θέση.
Εργαλεία μείωσης
Τα πρακτικά εργαλεία για τη μείωση περιλαμβάνουν λαβίδες μείωσης σημείου διαφορετικών μεγεθών, ανυψωτικά μηριαίου, εξωτερικές συσκευές στερέωσης και εσωτερικές συσκευές στερέωσης για τη στερέωση μικρών θραυσμάτων κατάγματος με μια ενιαία φλοιώδη πλάκα.Τα νύχια μπλοκαρίσματος μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για την προαναφερθείσα διαδικασία μείωσης.Τα σφυριά μείωσης χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της οβελιαίας γωνίας και των παραμορφώσεων εγκάρσιας μετατόπισης.
Εμφυτεύματα
Πολλοί κατασκευαστές ορθοπεδικών εσωτερικών σταθεροποιητών έχουν αναπτύξει συστήματα χρήσης με όργανα για να καθοδηγούν την τυπική τοποθέτηση των κνημιαίων ενδομυελικών νυχιών.Περιλαμβάνει έναν εκτεταμένο βραχίονα τοποθέτησης, μια καθοδηγούμενη συσκευή μέτρησης μήκους καρφίτσας και έναν μυελικό διαστολέα.Είναι πολύ σημαντικό το τροκάρ και οι αμβλύτερες ακίδες τροκάρ να προστατεύουν καλά την πρόσβαση του ενδομυελικού νυχιού.Ο χειρουργός πρέπει να επιβεβαιώσει εκ νέου τη θέση του σωληνίσκου έτσι ώστε να μην συμβεί τραυματισμός της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης ή των περιαρθρικών δομών λόγω πολύ κοντινής εγγύτητας με τη συσκευή οδήγησης.
Βίδες ασφάλισης
Ο χειρουργός πρέπει να διασφαλίσει ότι έχει τοποθετηθεί επαρκής αριθμός βιδών ασφάλισης για να διατηρείται ικανοποιητική μείωση.Η στερέωση μικρών θραυσμάτων κατάγματος (εγγύς ή άπω) επιτυγχάνεται με 3 ή περισσότερες βίδες ασφάλισης μεταξύ γειτονικών θραυσμάτων κατάγματος ή μόνο με βίδες σταθερής γωνίας.Η υπερεπιγονατιδική προσέγγιση στην τεχνική του κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού είναι παρόμοια με την υποεπιγονατιδική προσέγγιση όσον αφορά την τεχνική βιδώματος.Οι βίδες ασφάλισης οδηγούνται με μεγαλύτερη ακρίβεια με ακτινοσκόπηση.
Κλείσιμο τραύματος
Η αναρρόφηση με κατάλληλο εξωτερικό περίβλημα κατά τη διαστολή αφαιρεί τα ελεύθερα θραύσματα οστού.Όλες οι πληγές πρέπει να πλυθούν σχολαστικά, ειδικά το σημείο της χειρουργικής επέμβασης στο γόνατο.Στη συνέχεια κλείνουν ο τένοντας ή η στοιβάδα του συνδέσμου του τετρακέφαλου και το ράμμα στο σημείο της ρήξης και ακολουθεί το κλείσιμο του χορίου και του δέρματος.
Αφαίρεση του ενδομυελικού νυχιού
Το αν ένα κνημιαίο ενδομυελικό νύχι που οδηγείται μέσω υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης μπορεί να αφαιρεθεί μέσω διαφορετικής χειρουργικής προσέγγισης παραμένει αμφιλεγόμενο.Η πιο κοινή προσέγγιση είναι η διααρθρική υπερεπιγονατιδική προσέγγιση για την ενδομυελική αφαίρεση των νυχιών.Αυτή η τεχνική εκθέτει το νύχι με διάτρηση μέσω του υπερεπιγονατιδικού ενδομυελικού καναλιού του νυχιού χρησιμοποιώντας ένα κοίλο τρυπάνι 5,5 mm.Στη συνέχεια, το εργαλείο αφαίρεσης νυχιών οδηγείται μέσω του καναλιού, αλλά αυτός ο ελιγμός μπορεί να είναι δύσκολος.Η παραεπιγονατιδική και η υποεπιγονατιδική προσέγγιση είναι εναλλακτικές μέθοδοι αφαίρεσης των ενδομυελικών νυχιών.
Κίνδυνοι Οι χειρουργικοί κίνδυνοι της υπερεπιγονατιδικής προσέγγισης στην τεχνική του κνημιαίου ενδομυελικού νυχιού είναι ο ιατρικός τραυματισμός της επιγονατίδας και του χόνδρου του μηριαίου αστραγάλου, ο ιατρικός τραυματισμός σε άλλες ενδοαρθρικές δομές, η λοίμωξη της άρθρωσης και τα ενδοαρθρικά υπολείμματα.Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη αντίστοιχων κλινικών περιστατικών.Οι ασθενείς με χονδρομαλακία θα είναι πιο επιρρεπείς σε τραυματισμούς χόνδρου που προκαλούνται ιατρικά.Οι ιατρικές βλάβες στις δομές της αρθρικής επιφάνειας της επιγονατίδας και του μηριαίου είναι μια σημαντική ανησυχία για τους χειρουργούς που χρησιμοποιούν αυτή τη χειρουργική προσέγγιση, ειδικά τη διααρθρική προσέγγιση.
Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν στατιστικά κλινικά στοιχεία σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της τεχνικής ενδομυελικής κνήμης ημι-έκτασης.
Ώρα δημοσίευσης: Οκτ-23-2023
