Προς το παρόν, υπάρχουν διάφορες μέθοδοι θεραπείας για τα κατάγματα της περιφερικής κερκίδας, όπως η οστεοσύνθεση με γύψο, η ανοιχτή ανάταξη και η εσωτερική οστεοσύνθεση, η εξωτερική οστεοσύνθεση με πλαίσιο κ.λπ. Μεταξύ αυτών, η οστεοσύνθεση με παλαμιαία πλάκα μπορεί να επιτύχει πιο ικανοποιητικό αποτέλεσμα, αλλά υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία ότι οι επιπλοκές της αγγίζουν το 16%. Ωστόσο, εάν η χαλύβδινη πλάκα επιλεγεί σωστά, η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών μπορεί να μειωθεί αποτελεσματικά. Η παρούσα εργασία συνοψίζει εν συντομία τα χαρακτηριστικά, τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις και τις χειρουργικές τεχνικές της θεραπείας των καταγμάτων της περιφερικής κερκίδας με παλαμιαία πλάκα.
1. Υπάρχουν δύο κύρια πλεονεκτήματα της πλάκας με την πλευρά της παλάμης
Α. Μπορεί να εξουδετερώσει τη συνιστώσα της δύναμης κάμψης. Η στερέωση με γωνιακές βίδες στερέωσης υποστηρίζει το περιφερικό θραύσμα και μεταφέρει το φορτίο στον ακτινικό άξονα (Εικ. 1). Μπορεί να επιτύχει υποχόνδρια στήριξη πιο αποτελεσματικά. Αυτό το σύστημα πλακών όχι μόνο μπορεί να σταθεροποιήσει σταθερά τα περιφερικά ενδοαρθρικά κατάγματα, αλλά μπορεί επίσης να αποκαταστήσει αποτελεσματικά την ανατομική δομή του ενδοαρθρικού υποχόνδριου οστού μέσω στερέωσης σε σχήμα βεντάλιας με πείρους/βίδες. Για τους περισσότερους τύπους περιφερικών καταγμάτων της κερκίδας, αυτό το σύστημα οροφής παρέχει αυξημένη σταθερότητα επιτρέποντας την πρώιμη κινητοποίηση.
Εικόνα 1, α, μετά από τρισδιάστατη ανακατασκευή ενός τυπικού συντριπτικού κατάγματος του περιφερικού άκρου της κερκίδας, δώστε προσοχή στον βαθμό της ραχιαίας συμπίεσης. β, εικονική ανάταξη του κατάγματος, το έλλειμμα πρέπει να στερεωθεί και να υποστηριχθεί από μια πλάκα. γ, πλάγια όψη μετά από στερέωση με DVR, το βέλος υποδεικνύει μεταφορά φορτίου.
Β. Μικρότερη επίδραση στους μαλακούς ιστούς: η στερέωση της παλαμιαίας πλάκας βρίσκεται ελαφρώς κάτω από τη γραμμή υδρορροής, σε σύγκριση με την ραχιαία πλάκα, μπορεί να μειώσει τον ερεθισμό στον τένοντα και υπάρχει περισσότερος διαθέσιμος χώρος, γεγονός που μπορεί να αποτρέψει πιο αποτελεσματικά την άμεση επαφή του εμφυτεύματος με τον τένοντα. Επιπλέον, τα περισσότερα εμφυτεύματα μπορούν να καλυφθούν από τον τετράγωνο πρηνιστή μυ.
2. Ενδείξεις και αντενδείξεις για τη θεραπεία της περιφερικής κερκίδας με παλαμιαία πλάκα
α. Ενδείξεις: Για την αποτυχία της κλειστής ανάταξης εξωαρθρικών καταγμάτων, εμφανίζονται οι ακόλουθες καταστάσεις, όπως ραχιαία γωνία μεγαλύτερη από 20°, ραχιαία συμπίεση μεγαλύτερη από 5mm, βράχυνση της περιφερικής κερκίδας μεγαλύτερη από 3mm και μετατόπιση θραύσματος περιφερικού κατάγματος μεγαλύτερη από 2mm. Η μετατόπιση του εσωτερικού κατάγματος είναι μεγαλύτερη από 2 mm. Λόγω της χαμηλής οστικής πυκνότητας, είναι εύκολο να προκληθεί επαναμετατόπιση, επομένως είναι σχετικά πιο κατάλληλη για ηλικιωμένους.
β. Αντενδείξεις: χρήση τοπικών αναισθητικών, τοπικές ή συστηματικές λοιμώδεις νόσοι, κακή κατάσταση του δέρματος στην παλαμιαία πλευρά του καρπού· οστική μάζα και τύπος κατάγματος στο σημείο του κατάγματος, ραχιαίος τύπος κατάγματος όπως κάταγμα Barton, κάταγμα και εξάρθρωση κερκιδοκαρπικής άρθρωσης, απλό κάταγμα στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας, μικρό κάταγμα αποκόλλησης του παλαμιαίου περιθωρίου.
Για ασθενείς με τραυματισμούς υψηλής ενέργειας, όπως σοβαρά ενδοαρθρικά θρυμματισμένα κατάγματα ή σοβαρή οστική απώλεια, οι περισσότεροι μελετητές δεν συνιστούν τη χρήση πλακών παλάμης, επειδή τέτοια περιφερικά κατάγματα είναι επιρρεπή σε αγγειακή νέκρωση και είναι δύσκολο να επιτευχθεί ανατομική ανάταξη. Για ασθενείς με πολλαπλά θραύσματα κατάγματος και σημαντική μετατόπιση και σοβαρή οστεοπόρωση, η πλάκα παλάμης είναι δύσκολο να είναι αποτελεσματική. Μπορεί να υπάρχουν προβλήματα με την υποχόνδρια στήριξη σε περιφερικά κατάγματα, όπως η διείσδυση βιδών στην κοιλότητα της άρθρωσης. Μια πρόσφατη βιβλιογραφία ανέφερε ότι όταν 42 περιπτώσεις ενδοαρθρικών καταγμάτων αντιμετωπίστηκαν με πλάκες παλάμης, δεν διείσδυσαν αρθρικές βίδες στην αρθρική κοιλότητα, κάτι που σχετιζόταν κυρίως με τη θέση των πλακών.
3. Χειρουργικές δεξιότητες
Οι περισσότεροι γιατροί χρησιμοποιούν την οστεοσύνθεση με παλαμιαία πλάκα για κατάγματα περιφερικής κερκίδας με παρόμοιους τρόπους και τεχνικές. Ωστόσο, για την αποτελεσματική αποφυγή εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών, απαιτείται μια εξαιρετική χειρουργική τεχνική, για παράδειγμα, η ανάταξη μπορεί να επιτευχθεί με την απελευθέρωση της συμπίεσης του κατάγματος και την αποκατάσταση της συνέχειας του φλοιώδους οστού. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί προσωρινή οστεοσύνθεση με 2-3 σύρματα Kirschner. Όσον αφορά την προσέγγιση που πρέπει να χρησιμοποιηθεί, ο συγγραφέας συνιστά την PCR (καμπτήρας του κερκιδικού καρπού) για την επέκταση της παλαμιαίας προσέγγισης.
α, Προσωρινή στερέωση με δύο σύρματα Kirschner, σημειώστε ότι η κλίση της παλαμιαίας κοιλότητας και η αρθρική επιφάνεια δεν έχουν αποκατασταθεί πλήρως αυτή τη στιγμή.
β, Ένα σύρμα Kirschner στερεώνει προσωρινά την πλάκα, δίνοντας προσοχή στη στερέωση του περιφερικού άκρου της κερκίδας σε αυτή τη φάση (τεχνική στερέωσης θραύσματος περιφερικού κατάγματος), το εγγύς τμήμα της πλάκας τραβιέται προς τον ακτινικό άξονα για να αποκατασταθεί η παλαμιαία κλίση.
Γ, Η αρθρική επιφάνεια βελτιστοποιείται με αρθροσκόπηση, τοποθετείται η περιφερική βίδα/πείρος ασφάλισης και η εγγύς κερκίδα τελικά μειώνεται και σταθεροποιείται.
Βασικά σημείαΠροσέγγιση: Η περιφερική τομή του δέρματος ξεκινά από την πτυχή του δέρματος του καρπού και το μήκος της μπορεί να προσδιοριστεί ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος. Ο τένοντας του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού και το περίβλημά του κόβονται περιφερικά του καρπιαίου οστού και όσο το δυνατόν εγγύτερα. Η έλξη του τένοντα του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού προς την ωλένια πλευρά προστατεύει το μέσο νεύρο και το σύμπλεγμα του καμπτήρα τένοντα. Ο χώρος Parona είναι εκτεθειμένος, με τον τετράγωνο πρηνιστή να βρίσκεται μεταξύ του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου (ωλένιο) και της κερκιδικής αρτηρίας (κερκιδική). Η τομή έγινε στην κερκιδική πλευρά του τετράγωνου πρηνιστή, αφήνοντας ένα μέρος προσκολλημένο στην κερκίδα για μεταγενέστερη ανακατασκευή. Η έλξη του τετράγωνου πρηνιστή προς την ωλένια πλευρά εκθέτει πληρέστερα την παλαμιαία-ωλένια γωνία της κερκίδας.
Για σύνθετους τύπους καταγμάτων, συνιστάται η απελευθέρωση της περιφερικής πρόσφυσης του βραχιονίου μυός, η οποία μπορεί να εξουδετερώσει την έλξη του στην κερκιδική στυλοειδή απόφυση. Σε αυτή τη φάση, το παλαμιαίο έλυτρο του πρώτου ραχιαίου διαμερίσματος μπορεί να κοπεί για να αποκαλυφθεί το περιφερικό κάταγμα. Αποκλείστε την κερκιδική πλευρά και την κερκιδική στυλοειδή απόφυση, περιστρέψτε εσωτερικά τον κερκιδικό άξονα για να διαχωριστεί από το σημείο του κατάγματος και στη συνέχεια χρησιμοποιήστε σύρματα Kirschner για να μειώσετε το ενδοαρθρικό μπλοκ του κατάγματος. Για σύνθετα ενδοαρθρικά κατάγματα, η αρθροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στην ανάταξη, την αξιολόγηση και τη λεπτή ρύθμιση των θραυσμάτων του κατάγματος.
Αφού ολοκληρωθεί η ανάταξη, τοποθετείται η παλαμιαία πλάκα. Η πλάκα πρέπει να βρίσκεται ακριβώς κοντά στη λεκάνη απορροής, να καλύπτει την ωλένια απόφυση και το εγγύς άκρο της πλάκας να φτάνει στο μέσο του ακτινικού άξονα. Εάν δεν πληρούνται οι παραπάνω συνθήκες, το μέγεθος της πλάκας δεν είναι κατάλληλο ή η ανάταξη δεν είναι ικανοποιητική, η επέμβαση εξακολουθεί να μην είναι τέλεια.
Πολλές επιπλοκές έχουν να κάνουν σε μεγάλο βαθμό με το πού τοποθετείται η πλάκαΕάν η πλάκα τοποθετηθεί πολύ ακτινικά, υπάρχει προδιάθεση για επιπλοκές που σχετίζονται με τον μακρύ καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου. Εάν η πλάκα τοποθετηθεί πολύ κοντά στη γραμμή υδρορροής, ο εν τω βάθει καμπτήρας των δακτύλων μπορεί να διατρέχει κίνδυνο. Η ανάταξη του κατάγματος στην παραμόρφωση της παλαμιαίας μετατόπισης μπορεί εύκολα να προκαλέσει την προεξοχή της χαλύβδινης πλάκας προς την παλαμιαία πλευρά και την άμεση επαφή της με τον καμπτήρα τένοντα, οδηγώντας τελικά σε τενοντίτιδα ή ακόμα και ρήξη.
Για τους ασθενείς με οστεοπορωτική νόσο, συνιστάται η πλάκα να βρίσκεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στη γραμμή της λεκάνης απορροής, αλλά όχι κατά μήκος αυτής.Τα σύρματα Kirschner μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη στερέωση του υποχόνδριου οστού που βρίσκεται πλησιέστερα στην ωλένη, και τα σύρματα Kirschner που βρίσκονται δίπλα-δίπλα, καθώς και τα καρφιά και οι βίδες ασφάλισης μπορούν να αποτρέψουν αποτελεσματικά την επανατοποθέτηση του κατάγματος.
Αφού η πλάκα τοποθετηθεί σωστά, το εγγύς άκρο στερεώνεται με μια βίδα και η ωλένια οπή στο άκρο της πλάκας στερεώνεται προσωρινά με σύρμα Kirschner. Διεγχειρητική ακτινοσκόπηση πρόσο-οπίσθια όψη, πλάγια όψη, ανύψωση της άρθρωσης του καρπού κατά 30° πλάγια όψη, για τον προσδιορισμό της ανάταξης του κατάγματος και της θέσης εσωτερικής οστεοσύνθεσης. Εάν η θέση της πλάκας είναι ικανοποιητική, αλλά το σύρμα Kirschner βρίσκεται στην άρθρωση, αυτό θα οδηγήσει σε ανεπαρκή αποκατάσταση της παλαμιαίας κλίσης, το οποίο μπορεί να λυθεί με την επαναφορά της πλάκας μέσω της «τεχνικής οστεοσύνθεσης περιφερικού κατάγματος» (Εικ. 2, β).
Εάν συνοδεύεται από ραχιαία και ωλένια κατάγματα (ωλένια/ραχιαία διάτρηση) και δεν μπορεί να αναταχθεί πλήρως κατά τη σύγκλειση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες τρεις τεχνικές:
1. Προχωρήστε σε πρηνισμό του εγγύς άκρου της κερκίδας για να το κρατήσετε μακριά από το σημείο του κατάγματος και ωθήστε το κατάγμα του μηνοειδούς βόθρου προς τον καρπό μέσω της προσέγγισης επέκτασης PCR.
2. Κάντε μια μικρή τομή στην ραχιαία πλευρά του 4ου και 5ου διαμερίσματος για να αποκαλύψετε το θραύσμα του κατάγματος και στερεώστε το με βίδες στην πιο ωλένια οπή της πλάκας.
3. Κλειστή διαδερμική ή ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση με τη βοήθεια αρθροσκόπησης.
Αφού η ανάταξη είναι ικανοποιητική και η πλάκα τοποθετηθεί σωστά, η τελική στερέωση είναι σχετικά απλή. Εάν το εγγύς ωλένιο σύρμα Kirschner τοποθετηθεί σωστά και δεν υπάρχουν βίδες στην κοιλότητα της άρθρωσης, μπορεί να επιτευχθεί ανατομική ανάταξη.
Εμπειρία επιλογής βιδώνΛόγω της σοβαρής θραύσης του ραχιαίου φλοιώδους οστού, το μήκος της βίδας μπορεί να είναι δύσκολο να μετρηθεί με ακρίβεια. Οι βίδες που είναι πολύ μακριές μπορεί να προκαλέσουν ερεθισμό του τένοντα, ενώ οι βίδες που είναι πολύ κοντές δεν μπορούν να στηρίξουν και να στερεώσουν το ραχιαίο θραύσμα. Για αυτόν τον λόγο, ο συγγραφέας συνιστά τη χρήση βιδών ασφάλισης με σπείρωμα και πολυαξονικών βιδών ασφάλισης στην κερκιδική στυλοειδή απόφυση και την πιο ωλένια οπή, και τη χρήση γυαλισμένων βιδών ασφάλισης ράβδου στις υπόλοιπες θέσεις. Η χρήση αμβλείας άκρης αποφεύγει τον ερεθισμό του τένοντα, ακόμη και αν χρησιμοποιείται η ραχιαία έξοδος. Για την εγγύς στερέωση με αλληλοσυνδεόμενη πλάκα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο αλληλοσυνδεόμενες βίδες + μία συνηθισμένη βίδα (τοποθετημένη μέσω της έλλειψης) για στερέωση.
4. Σύνοψη του πλήρους κειμένου:
Η στερέωση της πλάκας του νυχιού με κλείδωμα παλάμης (volar locking) σε κατάγματα του περιφερικού άκρου της κερκίδας μπορεί να επιτύχει καλή κλινική αποτελεσματικότητα, η οποία εξαρτάται κυρίως από την επιλογή των ενδείξεων και τις εξαιρετικές χειρουργικές δεξιότητες. Η χρήση αυτής της μεθόδου μπορεί να επιτύχει καλύτερη πρώιμη λειτουργική πρόγνωση, αλλά δεν υπάρχει διαφορά στη μετέπειτα λειτουργία και την απεικονιστική απόδοση με άλλες μεθόδους, η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι παρόμοια και η μείωση χάνεται στην εξωτερική στερέωση, τη διαδερμική στερέωση με σύρμα Kirschner και τη στερέωση με γύψο, οι λοιμώξεις της οδού με βελόνα είναι πιο συχνές και τα προβλήματα των εκτεινόντων τενόντων είναι πιο συχνά στα συστήματα στερέωσης με πλάκα του περιφερικού άκρου της κερκίδας. Για ασθενείς με οστεοπόρωση, η πλάκα παλάμης εξακολουθεί να αποτελεί την πρώτη επιλογή.
Ώρα δημοσίευσης: 12 Δεκεμβρίου 2022
